Ятрогенное повреждение мочеточников

Малоинвазивное лечение ятрогенных повреждений мочеточника | Experimental and clinical urology

Ятрогенное повреждение мочеточников

Д.С. Меринов, Ш.Ш. Гурбанов, Р.Р. Фатихов
НИИ урологии Минздравсоцразвития, Москва

Ятрогенные повреждения мочеточников являются одним из самых тяжелых осложнений при оперативных вмешательствах на органах малого таза, на долю которых из всех травм верхних мочевыводящих путей (ВМП) приходится до 75% [1]. При этом многие исследователи подчеркивают, что процент травм мочеточника нередко занижен из-за того, что часто его повреждение во время операции распознается далеко не сразу [2].

Встречающийся характер интраоперационных травм мочеточника довольно разнообразный. Его перевязывают, прокалывают иглой, прошивают, раздавливают клеммой, электрокоагулируют, частично или полностью рассекают и даже резецируют [3].

Ранения мочеточника у женщин, в большинстве случаев, наблюдаются при гинекологических и акушерских вмешательствах, что связано с обилием сосудистых образований и тесными анатомическими отношениями внутренних половых органов и мочевых путей [4-9].

Обычно мочеточник повреждается при гинекологических операциях по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований матки и яичников [10]. Наиболее частой причиной травмы мочеточника является гистерэктомия, на долю которой приходится до 54% из всех ятрогенных повреждений ВМП [11].

При этом типичным местом повреждения является уровень пересечения мочеточника с подвздошными сосудами. Риск повреждения мочеточника особенно велик при наличии рубцово-спаечного процесса, изменении его топографии и массивном кровотечении в глубине раны.

Глубоко расположенная тазовая часть мочеточника находится вблизи органов, часто подвергающихся оперативным вмешательствам, имеет в этом месте тонкую стенку и узкий просвет [12, 13].

По данным различных авторов повреждения мочеточников при операциях по поводу заболеваний женских гениталий составляет 0,5-3% [14, 15], в тоже время, акушерскогинекологическая оперативная деятельность является причиной 42-85% всех ятрогенных травм мочеточника [4]. Кроме того, встречаются ранения мочеточника, наносимые при широко используемых в современной гинекологии лапароскопических операциях [16-18]. В большинстве случаев травма происходит при электрохирургическом или лазер-ассистированном лизисе эндометриоза, лигировании маточных труб, лапароскопической гистерэктомии [11, 19].

В акушерской практике травма мочеточника может быть нанесена в условиях патологических родов.

Подобная ситуация возникает при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте, экстирпации матки по поводу ее разрывов в родах или кровотечения в послеродовом периоде.

Наиболее опасным моментом при кесаревом сечении является рассечение шейки матки в поперечном направлении [20, 21]. При повторных кесаревых сечениях частота ятрогенных травм ВМП увеличивается [11].

В течение многих лет открытые реконструктивно-пластические операции мочеточника оставались и остаются до сегодняшнего дня основными и наиболее эффективными способами хирургического лечения его ятрогенных повреждений [13].

Однако, открытые оперативные вмешательства нередко сопровождаются широким вскрытием забрюшинного пространства, с пересечением большой площади мышц и тщательным выделением зоны повреждения мочеточника. Они продолжительны и травматичны, требуют длительного реабилитационного периода, сопровождающегося социальной дезадаптацией больных.

В конце прошедшего столетия в урологическую практику были внедрены новые малоинвазивные методы оперативного лечения ряда урологических заболеваний почек и мочеточников.

Успехи, достигнутые в рентгеноэндоскопической коррекции стриктур ВМП, разработка и внедрение в повседневную медицинскую практику нового видеоэндоскопического инструментария и оборудования позволяет по новому подойти к лечению ятрогенных повреждений мочеточника.

Бурное развитие лапароскопии, совершенствование докторов, занимающихся данным видом вмешательств, также открывают широкие возможности применения малоинвазивных методов лечения порой не простых последствий интраоперационной травмы ВМП [22].

Приводим собственное наблюдение.

Источник: http://ecuro.ru/article/maloinvazivnoe-lechenie-yatrogennykh-povrezhdenii-mochetochnika

Тактика лечения ятрогенных повреждений мочеточника в гинекологической практике

Тактика лечения ятрогенных повреждений мочеточника в гинекологической практике

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ

М125

и наблюдаемых нами женщин не было несостоятельности рубца на матке после миомэктомии.

Заключение

Результаты оперативного лечения больных с сочетанными доброкачественными опухолями матки по разработанным принципам свидетельствуют о высокой эффективности современ-

ных технологий и малоинвазивных доступов. 91 пациентка (97,8 %) после реконструктивно-пластических операций считала лечение эффективным. После реконструктивно-пластических операций генеративная функция восстановлена у 21 (22,6 %) больной рецидивы гиперпластических заболеваний матки послужили показанием к новой операции у 11 (11,8 %).

ПОКАЗАТЕЛИ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ В КРОВИ И ТКАНЯХ ПРИ МИОМЕ МАТКИ

© Э. Н. Попов, С. М. Психомахова, В. Г. Яковлев

СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова;

НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН, Санкт-Петербург, Россия

Актуальность проблемы

Комплексный подход к лечению доброкачественных гиперплазий матки диктует необходимость оценки роли процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и состояния антирадикальной защиты в патогенезе миомы.

Цель исследования

Изучение уровня активности супероксиддис-мутазы (СОД) и интегрального показателя пере-кисного окисления липидов (ПОЛ) в крови женщин с миомой матки.

Материал и методы

Обследовано 30 больных имеющих единичный интрамуральный узел миомы матки. По данным УЗ-исследования размеры узла не превышали 6 см и в среднем составили 4,7 ± 1,3 см.

Средний возраст пациентов составил 43,7 ± 3,6 года. Группа пациентов была однородна по семейному положению, характеру профессиональных вредностей, индексу массы тела, наличию вредных привычек, фер-тильности.

Проведено хирургическое лечение, при

этом диагноз миома матки подтвержден в результате гистологического исследования в послеоперационном периоде. В сыворотке крови проведено определение активности СОД и показателя ПОЛ. Для сравнения использованы средние показатели активности СОД и ПОЛ в крови 15 здоровых женщин, сравнимых по возрасту.

В сыворотке крови пациенток с миомой матки уровень активности СОД был достоверно ниже, чем в крови здоровых женщин: составил 0,44 ± 0,05 у.е./мг. белка и 0,87 ± 0,03 у.е./мг белка.

Снижение активности СОД сопровождалось повышением уровня ПОЛ. У пациенток с миомой матки в сыворотке крови интенсивность ПОЛ составила 5,33 ± 0,42 у. е./мг белка, у здоровых женщин 2,01 ± 0,53 у. е.

/мг белка (р < 0,001).

Заключение

Снижение активности СОД и повышение ПОЛ указывает на системный дефицит антиоксидант-ных резервов организма и может быть основанием для разработки и применения при исследуемой патологии антиоксидантной терапии.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ЯТРОГЕННЬ1Х ПОВРЕЖДЕНИЙ МОЧЕТОЧНИКА В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

© К. В. Пучков 1, А. З. Винаров 2, С. Н. Савельев 1, И. И. Балаклейцев 1, О. П. Курчатов 1

1 Клиническая больница №1 ГУП «Медицинский центр» Управления делами мэра и Правительства Москвы;

2 Урологическая клиника ГОУВПО ММА им. И. М. Сеченова, Москва, Россия

Актуальность проблемы различных оперативных вмешательств. Травма

Мочеточники редко повреждаются при на- верхних мочевых путей в акушерской и гинеко-ружной травме, но зато часто страдают во время логической практике известна давно. Она бывает

ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ

ТОМ LVIII ВЫПУСК 5/2009

КЫ 1684-0461 ■

М126

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ

не только у начинающих, но и у самых крупных, обладающих громадным опытом хирургов.

Частота интраоперационных повреждений мочеточника при гинекологических вмешательствах по поводу доброкачественных заболеваний матки составляет 1-5 %, при раке этот показатель резко возрастает — до 30 %.

Развитию этих осложнений способствует, с одной стороны, анатомически близкое расположение тазового отдела мочеточника к внутренним половым органам, с другой — измененное топографоанатомическое соотношение их при патологических состояниях, по поводу которых осуществляются те или иные оперативные вмешательства.

Результаты

Нами пролечено 6 пациенток, поступивших из разных стационаров г. Москвы. Так, у 3 женщин этой группы имела место травма мочеточника при экстирпации матки по поводу рака, миомы (1) и аднексэктомии (2). Все пациентки были оперированы лапароскопическим доступом.

Основными причинами травмы явились термический ожог стенки мочеточника и окружающих тканей, в 1 случае — полное пересечение мочеточника. Необходимо отметить, что травма мочеточника была диагностирована у 4 пациенток в сроки от 3 до 5 суток после операции, у 2 больных по прошествии 3-4 месяцев.

У всех женщин повреждение мочеточника носило односторонний характер. Травма верхних мочевых путей (ВМП) заподозрена на основании жалоб пациенток на постоянную тупую боль в поясничной области на стороне поражения. Диагноз подтверждался данными УЗИ и экскреторной урографии (ЭУ).

Для восстановления адекватного пассажа мочи по ВМП нами выполнялось стентирование мочеточника внутренним JJ-стентом. В 2 случаях потребовалось выполнение пункционной нефросто-

мии. Дренирование ВМП проводилось в течение 1,5-2 месяцев.

При контрольном обследовании у 2 пациенток патологические изменния в ВМП отсутствовали, что позволило трактовать ранее выявленные нарушения уродинамики как реакцию на отек окружающих мочеточник тканей в зоне операции без его повреждения.

В 4 случаях определялось сужение просвета мочеточника до 1-2 мм протяженностью от 2 до 5 мм. Этим пациенткам выполнена эндоскопическая баллонная дилатация стриктуры мочеточника с установлением эндотомического стента сроком на 2-3 месяца.

В 2 случаях выполнена операция Боари — в случае полного пересечения мочетоника и после неудовлетворительного результата эндоскопической баллонной дилатации при грубых рубцовых изменениях стенки мочеточника. При повторном обследовании у всех больных функция ВМП была удовлеворительной.

Заключение

В лечения ятрогенных травм мочеточника считаем целесообразным придерживаться следующей тактики — при выявлении повреждения мочеточника дренировать ВМП катетером-стент, при технической невозможности ретроградного дренирования — перкутанная нефростомия.

В отсроченном порядке использовать минимально инвазивные методики, в частности эндоскопическую баллонную дилатацию, которая позволила в подавляющем числе наблюдений восстановить адекватную проходимость мочеточника.

Открытые реконструктивные операции показаны при протяженых стриктурах, выраженном рубцовом процессе и рецидиве сужения после эндоскопических пособий, а также при полном отсутствии сообщения между проксимальной и дистальной частью мочеточника (кли-пирование, прошивание, пересечение).

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ МИОМЭКТОМИЯ: ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ

© К. В. Пучков, Ю. Е. Андреева, А. Л. Мельников

Медицинский центр Управления делами мэра и Правительства Москвы; Медицинское сообщество Деталь, Москва, Россия

Актуальность проблемы

С каждым годом увеличивается количество пациенток различных возрастных групп с диагнозом миома матки, настаивающих на орга-носохраняющем оперативном лечении. Это обусловлено не только желанием женщин сохранить репродуктивную функцию, но также

и стремлением к сохранению менструальной функции и матки как органа, что для многих пациенток является важным показателем качества жизни. Необходимо признать право пациентки настаивать на реконструктивно-пластической операции на матке, т. к. только наличие онкологического процесса в матке является абсолют-

Вам будет интересно:  Цистит из-за гормонов

■ ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА >« ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ

ТОМ LVIII ВЫПУСК 5/2009

ISSN 1684-0461

Источник: https://cyberleninka.ru/article/n/taktika-lecheniya-yatrogennyh-povrezhdeniy-mochetochnika-v-ginekologicheskoy-praktike

Изолированные повреждения мочеточников наблюдаются очень редко. Благодаря эластичности и подвижности мочеточник при травме легко смещается. Только при сильном ударе он прижимается к поперечных отросткам позвоночного столба и разрывается.

Чаще мочеточник травмируется при тяжелых сочетанных повреждениях других органов.

Иногда целостность мочеточника нарушается при операциях на органах брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства или при неосторожном выполнении (ендоуретральных) внутримочеточниковых манипуляций.

Различают следующие виды повреждения мочеточников: перевязывание, рассечение, отрыв от мочевого пузыря или почки, удаление сегмента и размозжение. Повреждения мочеточников делят на открытые и закрытые.

Закрытые повреждения.

К закрытым повреждениям мочеточников относятся: а) забой (частичное разрушение стенки, что обуславливает образование сужения и уретерогидронефроза); 6) неполный разрыв или размозжение стенки мочеточника, когда его просвет не сочетается с окружающими тканями (это, в свою очередь, вызывает сужение мочеточника или некроз его стенки); в) полный разрыв стенки мочеточника, когда просвет его сочетается с окружающими тканями; г) прерывание мочеточника.

Согласно статистическим данным, чаще всего повреждается тазовая часть мочеточника. Забой, неполный разрыв, размозжение диагностируются очень редко. Обычно таких больных лечат по поводу забоя почки.

Повреждения мочеточника часто сочетается с травмой органов брюшной полости, поэтому не всегда своевременно диагностируют полный или частичный разрыв стенки мочеточника и его прерывание.

Клиническая картина. Обычно, имеются признаки сочетанных повреждений органов брюшной полости. Лишь позже появляются симптомы мочевой инфильтрации забрюшинного пространства: лихорадка, проявления интоксикации, боли в пояснице, напряжение мышц, раздражение пристеночной брюшины, пастозность при ректальном или вагинальном исследовании.

Мочевая инфильтрация забрюшинной клетчатки сопровождается болезненностью, припухлостью в поясничной области, а также появлением отеков в области половых губ у девочек и мошонки — у ребят.

Диагностика. Для выявления закрытых повреждений мочеточников применяют экскреторную (инфузионную) урографию.

На пиелограмме может наблюдаться бесформенный мочевой затёк в забрюшинную клетчатку. Если урография не обеспечивает необходимой информации, выполняют ретроградную уретеропиелографию.

Она позволяет уточнить состояние и степень проходимости мочеточника, а также уровень его повреждения.

Лечение. В зависимости от характера повреждения мочеточника и степени нарушению его целости лечение может быть консервативным или хирургическим.

Консервативное лечение рекомендуется в случае забоя и надрыва стенки мочеточника, при повреждениях его во время эндоуретеральных манипуляций. Больным назначают обезболивающие средства, антибиотики и препараты, которые предотвращают развитие периуретрита и сужений мочеточника, а также тепловые процедуры.

Хирургическое лечение заключается в опорожнении мочевого затёка и восстановлении непрерывности органа. Надо стремиться сохранить почку. Нефрэктомия целесообразна лишь при полном разрушении паренхимы почки и потере ее функции.

В случае бокового повреждения мочеточника и отсутствии мочевой инфильтрации накладывают 2-3 узловатых кетгутовых шва. При полном разрыве мочеточника стягивают периферический и центральный его концы первичным швом.

Чтобы не образовалось сужения, в области шва рекомендуют вскрывать мочеточник не поперек, а косо и соединять его конце (не захватывая слизистой оболочки) П-образными швами, которые чередуются с узловатыми.

Это позволяет несколько увеличить просвет мочеточника.

Не следует отделять мочеточник от окружающих тканей, поскольку это приводит к нарушению кровоснабжения его стенок и некроза.

При правильном наложении мочеточниково-мочеточникового анастомоза сохраняется нормальный просвет мочеточника, который обеспечивает функцию почки на должном уровне.

Если травма мочеточника сочетается с мочевой инфильтрацией, то операцию проводят в два этапа. Сначала отводят мочу (с помощью нефростомы, уретеростомы, дренирования забрюшинной клетчатки), а через 6-10 недель после ликвидации мочевой инфильтрации делают пластическую или восстановительную операцию. В таких случаях приходится удалять сегмент мочеточника и сшивать его концы.

В случае нарушения целости тазовой части мочеточника эффективная уретероцистостомия. Операцию выполняют вне-или черезбрюшинно. Внебрюшинный доступ позволяет обеспечить надежное дренирование послеоперационной раны.

Однако при массивных повреждениях или рубцовых изменениях выделить околопузырный (юкставезикальный) отрезок мочеточника иногда очень трудно. В таких случаях операцию выполняют через два доступа — вне-и черезбрюшинно.

При разрушении нижней трети мочеточника, чтобы избежать его натяжения, применяют уретероцистонеостомию по методам Van Hook-Boari, Demel или ее модификации.

При значительных дефектах мочеточника и выраженных на большом расстоянии его изменениях выполняют частичное или полное замещение трансплантатом из кишки. Однако после этой операции нередко развиваются тяжелые осложнения, поэтому ее выполняют только при повреждении мочеточника единственной почки на значительном расстоянии.

Ятрогенные повреждения. Мочеточник может травмироваться во время вмешательств по поводу злокачественных опухолей шейки матки, реже — яичников. Возникновения таких повреждений объясняется двумя причинами: а) нарушением анатомотопографичних связей; б) значительным кровотечением.

Чаще травмируются те части мочеточника, в которых он пересекается с большими судами (маточными, яичниковых). Особенно это наблюдается тогда, когда зажимами одновременно захватывают сосуды и мочеточник. Возможно появление двух видов повреждений-пересечения и перевязки (захват в лигатуру).

Повреждение бывает одно-и двусторонним.

В случае одностороннего повреждения мочеточника возникает картина нарушения его проходимости (обструкции); боль по типу распирания (а не как при почечной колике); повышение температуры тела; явления пиелонефрита в сочетании с острым расширением верхних мочевых путей.

При пальпации оказывается увеличенная и болезненная почка. При цистоскопии не наблюдается выделение мочи из соответствующего отверстия мочеточника. При попытке осуществить катетеризацию мочеточника катетер останавливается на определенном уровне: при перевязывании вместе с маточными сосудами — сразу, а вместе с яичниковых сосудами — на глубине 10-12 см.

На экскреторных урограммах наблюдаются признаки обструкции мочевых путей. В таких случаях надо немедленно снять (устранить) лигатуру. Для этого снимают швы с разреза, сделанного при лапаротомии, либо выполняют операцию обычными доступами к мочеточнику. Кровотечения, как правило, при этом не бывает, ибо сосуды уже к тому времени затромбованы.

В случае пересечения мочеточника моча выделяется в забрюшинную, тазовую клетчатку. Возникает мочевой затёк.

Поскольку моча с другого мочеточника продолжает поступать в мочевой пузырь и больной ее выпускает, врач трактует боль, повышение температуры тела, раздражение брюшины как осложнение операции на органах брюшной полости и малого таза.

Нередко диагноз устанавливают только после того, как моча начинает поступать из культи влагалища. Возможно возникновение мочевых затёков и в другие клетчаточные пространства. Иногда присоединяется пиелонефрит.

При ранении мочеточника следует немедленно восстановить его целостность путем высвобождения концов и сшивания их на катетере. Если травмированный вокруг-пузырный конец мочеточника, мочеточник пересаживают в мочевой пузырь, поскольку выделить периферический отдел невозможно.

В случае поздней диагностики повреждения мочеточника сначала отводят мочу посредством пиело-или нефростомы и рассекают мочевые затёки, а затем пробуют восстановить пассаж мочи.

Двустороннее повреждение (перевязывания) обоих мочеточников приводит к анурии, ее надо дифференцировать с анурией, которая возникает при большой кровопотере, операционном шоке, переливании несовместимой крови. При этом выполняют катетеризацию мочеточников.

Если анурия вызванная операционным шоком, катетеры пройдут свободно, а при наложении лигатур с обеих сторон будет препятствие. Целесообразны немедленная повторная лапаротомия, выделение мочеточников и снятия лигатур. Сразу после этого возникает полиурия, которая сопровождается значительной потерей электролитов.

Поэтому надо тщательно следить за водно-электролитным обменом и кислотно-основным состоянием и своевременно корректировать их.

При двустороннем пересечении мочеточников клиника такая же, как при одностороннем. Только мочевой пузырь пустой вследствие поступления всей мочи в забрюшинное пространство. Нужно экстренное хирургическое вмешательство.

Подобные осложнения (первязывания, пересечения мочеточников) возникают во время операций на органах брюшной полости: при герниотомии, аппендэктомии подобное. Лечение больных такое, как при гинекологических операциях.

Иногда повреждения мочеточников обнаруживают сразу на операционном столе. В таких случаях восстанавливают их целостность: сшивают концы, пересаживают мочеточники в мочевой пузырь и др.

Если ятрогенные повреждения мочеточников является результатом тракции камня петлей, требуется немедленное вмешательство, при котором, удалив камень, сшивают концы разорванного мочеточника.

При перфорации стенки мочеточника катетером, проведенным с целью ретрограднои пиелографии, на рентгенограмме наблюдается прохождения рентгенконтрастного вещества мимо просвета мочевых путей и скопление ее в окружающей клетчатке в виде пятна неправильной или овальной формы.

Во избежания ятрогенных повреждений, не рекомендуется проводить катетеризацию катетером с мандреном, превышать допустимую силу при экстракции камней.

Открытые повреждения мочеточников почти всегда сопряжены. Они могут быть огнестрельными, колото-резаными, а также ятрогенными.

Различают следующие открытые повреждения: а) непроникающие, при которых повреждается только мышечная оболочка, а слизистая целая б) пристеночное, или неполные, когда травмируется мышечная и слизистая оболочка мочеточника в) полные разрывы с различием концов мочеточника.

Непроникающие повреждения мочеточника обнаруживают случайно при операциях по поводу ранения почек или органов брюшной полости.

Клиническая картина разнообразна. В ней преобладают симптомы поражения органов брюшной полости. При лапаротомии в забрюшинном пространстве можно обнаружить инфильтрат из мочи и крови (травмируется прежде семенная вена), В таких случаях пытаются восстановить мочеточник или ограничиваются дренированием, чтобы предотвратить возникновение мочевых затёков.

Если повреждение мочеточника вовремя не ликвидировать, впоследствии образуется мочевой свищ. Выделение мочи из раневого канала обычно наблюдается на 6-12-е сутки. Объясняется это тем, что раневой канал имеет извилины. При полном разрыве мочеточника свищ не закрывается, при частичном-периодически закрывается.

Даже в самых благоприятных условиях почка погибает вследствие образования сужение просвета (стриктуры) мочеточника, а также восходящего пиелонефрита.

Диагноз открытых повреждений мочеточника устанавливают с помощью хромоцистоскопии, экскреторной урографии, эхографии, ретроградной уретеропиелографии, фистулографии. При слепых ранениях обнаружить инородное тело позволяет обзорная рентгенография.

Вам будет интересно:  Петлевой диуретик

Для лечения больных применяют различные методы операций: наложение шва на поврежденный мочеточник; уретеростомию; уретероуретероанастомоз; уретеропиелоанастомоз; уретерокаликоанастомоз; пересадку поврежденного мочеточника в кожу, мочевой пузырь или кишку; замещение мочеточника петлей кишки; нефрэктомию; аутотрансплантацию почки.

Выбор метода пластической операции должен быть строго индивидуальным. При мочевой инфильтрации пластика мочеточника неэффективна.

Источник: http://uroclinic.org.ua/travmy-mochepolovyh-organov/travmy-mochetochnikov.html

Повреждения мочеточников

Повреждения мочеточников

Травматические изолированные закрытые повреждения мочеточников встречаются крайне редко (А.В. Строцкий, В.А. Мохорт, 2004). Из 85 случаев повреждений мочеточника только в одном случае имел место травматический поперечный изолированный разрыв в прилоханочном отделе после падения мужчины с высоты.

Эластичность и подвижность здорового мочеточника, небольшое количество одномоментно находящейся в нем мочи обеспечивает защиту от внезапных ударов и сотрясений тела человека.

Чаще всего повреждения мочеточника наблюдаются в случаях тяжелых сочетанных травм, особенно при наличии патологических изменений в мочеточнике (уретерогидронефроз).

Причины

Во время резкого торможения почка смещается и в области ее прикреплений (лоханочно-мочеточниковый сегмент, сосудистая ножка) могут возникнуть разрывы. Второй механизм повреждения мочеточника связан с переразгибанием спины. Мочеточник при этом растягивается между телами поясничных и нижних грудных позвонков, что и вызывает его разрыв.

Проникающие повреждения мочеточника (в основном огнестрельные ранения) составляют 2,5% всех огнестрельных ранений брюшной полости. В целом повреждения мочеточника в 95% случаев наблюдаются при проникающих ранениях живота и только в 5% случаев — при тупой травме.

Мочеточники в основном повреждаются в ходе открытых и лапароскопических операций на органах малого таза, забрюшинного пространства и эндоуретеральных манипуляций (катетеризация мочеточника, установка мочеточникового стента, эндоскопическая литоэкстракция, уретероскопия, оптическая контактная уретеролитотрипсия).

При этом можно выделить следующие виды повреждений мочеточников: перфорация стенки мочеточника (иглой, скальпелем, катетером, уретероскопом), поперечное пересечение или отрыв, перевязка (поперечная, краевая), резекция сегмента мочеточника (удаление целого сегмента мочеточника или участка его стенки) раздавливание зажимом, электрокоагуляция сегмента мочеточника.

Классификация

Все повреждения мочеточников делятся на закрытые (подкожные) и открытые (ранения). Классификация закрытых и открытых повреждений мочеточников выглядит следующим образом.

По локализации (верхняя треть мочеточника, средняя треть, нижняя треть).

По виду повреждения: ушиб; неполный разрыв со стороны слизистой оболочки; неполный разрыв со стороны наружных слоев мочеточника; полный разрыв (ранение) стенки мочеточника; полный разрыв мочеточника с расхождением его концов; случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства (рис. 8.9).

Рис. 8.9.

Виды повреждений мочеточников: 1 — ушиб мочеточника с мелкими кровоизлияниями в его стенке; 2 — неполный разрыв (ранение) со стороны слизистой оболочки; 3 — неполный разрыв (ранение) со стороны наружных слоев мочеточника; 4 , 5 — полный разрыв (ранение) стенки мочеточника; 6, 7 — полный разрыв мочеточника с расхождением его концов; 8 — случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства (по Н.А. Лопаткину, 1998)

Закрытые повреждения мочеточников подразделяются на ушибы, неполные разрывы стенки мочеточника (просвет его не сообщается с окружающими тканями), полный разрыв стенки мочеточника (просвет его сообщается с окружающими тканями); разрыв мочеточника с расхождением его концов.

Источник: http://health-medicine.info/povrezhdeniya-mochetochnikov/

Ятрогенные повреждения мочеточника. Олег Борисович Лоран | НИИ урологии им. Н.А. Лопаткина

Профессор Олег Борисович Лоран посвятил свой  доклад ятрогенным повреждениям мочеточника.

Повреждения мочеточника при хирургических вмешательствах это «…есть несчастье, к которому всегда должен быть готов хирург. Никакие меры предосторожности, ни опыт, ни искусство не застраховывают от этого несчастья» (С.П.

Баженов, 1932 г). В настоящее время чаще всего ятрогенные повреждения мочеточника встречаются при гинекологических операциях (до 54%), при колоректальной хирургии (14%). Только 30-45% повреждений распознаются интраоперационно.

Далее, Олег Борисович остановился на типах повреждения мочеточников: размозжение при наложении зажима, перевязка мочеточника, пересечение мочеточника (частичное или полное), перегиб мочеточника с формированием обструкции, ишемия, вызванная коагуляцией или скелетированием  мочеточника, резекция участка мочеточника, нераспознанные повреждения, приведшие к гидронефрозу, нарушению почечной функции.

Большой интерес вызвала классификация ятрогенных повреждений мочеточника AAST (2002):

  • I — Контузия или гематома без деваскуляризации
  • II — Разрыв менее 50% диаметра
  • III — Разрыв ? 50% диаметра
  • IV — Полный отрыв, менее 2 см деваскуляризации
  • V — Полный отрыв, более 2 см деваскуляризации

Диагностика повреждений мочеточника включает клинику  (боль в поясничной области, лихорадка, подтекание мочи, мочевая инфекция), цистоскопию, УЗИ, рентген (экскреторная урография, ретроградная уретерография), компьютерную томографию.

Интраоперационная тактика (ранняя диагностика), по мнению профессора, должна включать:уретеро-уретероанастомоз, хорошее кровоснабжение мочеточника, анастомоз по типу рыбьей пасти, без натяжения, отдельные швы, викрил 4 или 5/0, стентирование 4 недели.

При поздней диагностике на первый план выступает дренирование мочевых путей (ЧПНС, стентирование),  а потом, не ранее 8-12 недель – реконструктивная операция.

Профессор отметил, что знание точной анатомии мочеточников, как в норме, так и в условиях патологического процесса является основополагающим для профилактики их повреждения. Чаще всего мочеточники перевязываются и коагулируются во время неконтролируемого кровотечения. Только прецизионная хирургическая техника и тщательный гемостаз уберегут хирурга от  проблем с мочеточниками.

Авторы отчета

  • Шадёркин Игорь Аркадьевич
  • Шадеркина Виктория Анатольевна

Источник: http://doc.uroline.ru/meetings/piter_2008/029.html

Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 2 (том 18) 2013

Резюме

Цель: систематизация тактических приемов лапароскопической коррекции ятрогенных повреждений мочеточника при обучении врачей-курсантов.Материалы и методы. За период 2002–2012 гг. в клинике урологии ФИПО ДонНМУ была прооперирована 61 пациентка с травмой мочеточника в возрасте 21–72 лет.

У 24 (39 %) пациенток имело место повреждение правого мочеточника, у 36 (59 %) — левого, а у 1 (2 %) пациентки выявлена двухсторонняя травма мочеточников.

Лапароскопическая коррекция повреждений мочеточника выполнена у 36 (59 %) пациенток, прямой уретеронеоцистоанастомоз — у 26 (72 %), прямой уретеронеоцистоанастомоз в сочетании с методикой Psoas-hitch — у 7 (20 %), операция Боари — у 3 (8 %) пациенток. Всем проводили ультразвуковое исследование, экскреторную урографию, компьютерную томографию.

Цистоскопию и вагиноскопию выполняли для уточнения диагноза и возможного выявления сопутствующего пузырно-влагалищного свища. Непосредственно перед операцией дополнительно проводили уретероскопию для уточнения характера и локализации травмы.Коррекцию повреждения проводили сразу после постановки диагноза.

При наличии выраженного гидронефроза, мочевых затеков, сепсиса пациентке предварительно накладывали пункционную нефростому, а оперативное вмешательство переносили на более поздние сроки, после коррекции имеющихся нарушений.Результаты.

Принципы проведения лапароскопической реконструкции мочеточника состоят в полном иссечении нежизнеспособных тканей мочеточника; сохранении адекватного кровоснабжения мочеточника, исключении его скелетизации; достаточной мобилизации мочеточника для исключения натяжения тканей анастомоза; формировании герметичного анастомоза с применением тонких рассасывающихся нитей, полный контакт слизистых оболочек; установке JJ-стента; адекватном наружном пассивном дренировании для исключения формирования мочевого затека и гематомы; изоляции зоны анастомоза при помощи брюшины или сальника; катетеризации мочевого пузыря для исключения рефлюкса мочи.Средняя продолжительность операций лапароскопической уретеронеоцистостомии составила 180 (78–312) минут, кровопотеря — 80 (45–150) мл. Ранние осложнения имели место у 8 (22,2 %) пациенток, в том числе: у 4 (11,1 %) — выделение мочи по дренажу на протяжении 5–8 суток, у 2 (5,5 %) — некроз зоны анастомоза с развитием мочевого перитонита, у 2 (5,5 %) развился гнойный пиелонефрит.Все больные находились под регулярным диспансерным наблюдением, каждые 6 месяцев им выполняли УЗИ органов мочевыделительной системы, контроль анализов крови, мочи, биохимических показателей. Ни у одной из пациенток не было выявлено признаков дилатации верхних мочевых путей или активного пиелонефрита. Выводы. Ятрогенные повреждения мочеточника являются редким, но тяжелым осложнением тазовой хирургии. При своевременной диагностике и адекватной коррекции травмы мочеточника удается сохранить функцию почки и ликвидировать негативные последствия.Лапароскопическая уретеронеоцистостомия является высокоэффективным методом хирургической коррекции травмы нижней трети мочеточника.

Соблюдение разработанных правил выполнения операции, основанных на собственном опыте и опыте зарубежных коллег, позволит эффективно выполнять данную операцию и снизит количество осложнений.

Мета: систематизація тактичних прийомів лапароскопічної корекції ятрогенних ушкоджень сечовода при навчанні лікарів-курсантів.Матеріали та методи. За період 2002–2012 рр. у клініці урології ФІПО ДонНМУ була прооперована 61 пацієнтка з травмою сечовода віком 21–72 роки.

У 24 (39 %) пацієнток мало місце пошкодження правого сечовода, у 36 (59 %) — лівого, а в 1 (2%) пацієнтки виявлена двостороння травма сечоводів. Лапароскопічна корекція пошкоджень сечовода виконана 36 (59 %) пацієнткам, прямий уретеронеоцистоанастомоз — 26 (72 %), прямий уретеронеоцистоанастомоз у поєднанні з методикою Psoas-hitch — 7 (20 %), операція Боарі — 3 (8 %) пацієнткам.

Усім проводили ультразвукове дослідження, екскреторну урографію, комп’ютерну томографію. Цистоскопію і вагіноскопію виконували для уточнення діагнозу і можливого виявлення супутньої міхурово-піхвової нориці. Безпосередньо перед операцією додатково проводили уретероскопію для уточнення характеру і локалізації травми.Корекцію пошкодження проводили відразу після встановлення діагнозу.

За наявності вираженого гідронефрозу, сечових набряків, сепсису пацієнтці заздалегідь накладали пункційну нефростому, а оперативне втручання переносили на пізніші терміни, після корекції наявних порушень.Результати.

Принципи проведення лапароскопічної реконструкції сечовода полягають у повному видаленні нежиттєздатних тканин сечовода; збереженні адекватного кровопостачання сечовода, виключенні його скелетизації; достатній мобілізації сечовода для виключення натягнення тканин анастомозу; формуванні герметичного анастомозу із застосуванням тонких ниток, що розсмоктуються, повний контакт слизових оболонок; установці JJ-стента; адекватному зовнішньому пасивному дренуванні для виключення формування сечового набряку і гематоми; ізоляції зони анастомозу за допомогою очеревини або сальника; катетеризації сечового міхура для виключення рефлюксу сечі.Середня тривалість операції лапароскопічної уретеронеоцистостомії становила 180 (78–312) хвилин, крововтрата — 80 (45–150) мл. Ранні ускладнення мали місце у 8 (22,2 %) пацієнток, у тому числі: у 4 (11,1 %) — виділення сечі по дренажу впродовж 5–8 діб, у 2 (5,5 %) — некроз зони анастомозу з розвитком сечового перитоніту, у 2 (5,5 %) розвинувся гнійний пієлонефрит.Усі хворі знаходилися під регулярним диспансерним спостереженням, кожні 6 місяців їм виконували УЗД органів сечовидільної системи, контроль аналізів крові, сечі, біохімічних показників. У жодної з пацієнток не було виявлено ознак дилатації верхніх сечових шляхів або активного пієлонефриту.Висновки. Ятрогенні пошкодження сечовода є рідкісним, але тяжким ускладненням тазової хірургії. При своєчасній діагностиці і адекватній корекції травми сечовода вдається зберегти функцію нирки і ліквідувати негативні наслідки.

Вам будет интересно:  Непроизвольное мочеиспускание у мужчин

Лапароскопічна уретеронеоцистостомія є високоефективним методом хірургічної корекції травми нижньої третини сечовода. Дотримання розроблених правил виконання операції, заснованих на власному досвіді і досвіді зарубіжних колег, дозволить ефективно виконувати дану операцію і знизити кількість ускладнень.

The objective: systematization of tactical methods of laparoscopic correction of iatrogenic ureteral injuries in teaching of doctors under training.Materials and Methods. During 2002–2012, 61 patients aged 21 to 72 years with ureteral injury have been operated at the clinic of urology of the faculty of postgraduate education of Donetsk national medical university.

24 patients (39 %) had damage of the right ureter, 36 patients (59 %) — of the left ureter, and 1 patient (2 bilateral ureteral injury.

Laparoscopic correction of ureteral injury was carried out in 36 (59 %) patients, direct uretheroneocystostoanastomosis — in 26 (72 %) patients; direct uretheroneocystostoanastomosis in combination with the method Psoas-hitch — in 7 (20 %) patients; Boari surgery —in 3 (8 %) patients. All patients underwent ultrasound examination, excretory urography and computer tomography.

Cystoscopy and vaginoscopy were used to confirm the diagnosis and to identify possible associated vesicovaginal fistula. Immediately before the operation ureteroscopy was carried out to clarify the nature and location of the injury.Correction of damage was carried out immediately after the diagnosis.

If there were significant hydronephrosis, extravasation of urine, sepsis, the patient was previously imposed puncture nephrostomy, аnd surgery was postponed to a later date, after the correction of existing damage.Results.

Principles of laparoscopic ureteral reconstruction are in full excision of non-viable tissue of the ureter; maintaining an adequate blood supply to the ureter, exclusion of its skeletonization; adequate mobilization of the ureter to avoid tension of tissue of anastomosis; forming tight anastomosis using fine absorbable sutures, full contact of mucous membranes; JJ-stent installation; adequate external passive drainage to avoid the formation of a hematoma and uroplania; exclusion of anastomosis zone using peritoneum and omentum; bladder catheterization to avoid reflux of urine.The average duration of laparoscopic operations of uretheroneocystostomy was 180 (78–12) min, the averageblood loss was 80 (45–150) mL. Early complications occurred in 8 (22.2 %) patients, including: in 4 (11.1 %) — urination on drainage during 5–8 days, in 2 (5.5 %) — necrosis of the anastomosis zone with the development of urinary peritonitis, in 2 (5.5 %) purulent pyelonephritis detected.All patients were under regular medical supervision, every 6 months, they underwent ultrasound of the urinary system, the control of blood tests, urine tests and biochemical parameters. None of the patients showed no signs of upper tract dilation, or the active pyelonephritis.Results. Iatrogenic ureteral injuries are rare but severe complication of pelvic surgery. Timely diagnosis and adequate correction of ureteral injury can preserve the function of the kidneys and eliminate negative effects.Laparoscopic uretheroneocystostomy is a highly effective method of surgical correction of the injury of the lower third of the ureter.

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/36470

Ятрогенные повреждения мочеточника: причины, как вылечить

Ятрогенные повреждения мочеточника: причины, как вылечить

Операционные вмешательства не всегда благоприятно сказываются на состоянии здоровья пациента. В ряде случаев имеют место ятрогенные повреждения мочеточников.

Учитывая расположение трубчатого органа, его подвижность и эластичность, риск получения механических травм минимальный.

Однако существуют ситуации, при которых вероятность нанесения вреда соединителю почек и мочевого пузыря повышается.

Возможные причины травм мочеточника

Травмирование органа механическим путем — явление редкое. Возникнуть оно может вследствие чрезмерных разгибаний спины, из-за которых происходит растяжение мочеточника между отделами позвоночника, а затем и его разрыв. Еще один вариант развития недуга — смещение почки ввиду резкого торможения, что вызывает отрыв полой трубки.

Тупые травмы брюшной полости практически не оказывают отрицательного влияния на мочеточники, статистика называет процент такой вероятности — не более 5%. Гораздо опаснее в этом плане проникающие ранения брюшины, например, от огнестрельного или холодного оружия. Тем не менее, мочеточник они выводят из строя в 2—3-х случаях из 100.

Хирургические манипуляции при недостаточном опыте практикующего врача могут повредить мочеточник в различной степени. Неумелые руки врача могут его проколоть, надрезать, перерезать, перевязать, захватить клеммами.

Возможны удаления сегментов или участков соединительной трубки. Неправильная установка катетера при наличии проблем с мочевыделением может привести к разрывам полого органа.

Внимательность медиков требуется в таких ситуациях:

  • проведение операций для решения гинекологических проблем;
  • извлечение образовавшихся в почках камней;
  • удаление аппендикса;
  • хирургические вмешательства в работу прямой кишки;
  • восстановление подвздошных сосудов, аорты;
  • искусственное прерывание беременности;
  • удаление злокачественных новообразований.

Видовая группировка повреждений

Повреждения мочеточников наблюдаются очень редко.

Травмы органа могут быть как открытыми, так и закрытыми. Локализуются повреждения мочеточника в верхней, средней либо нижней его трети. В зависимости от характера нарушения встречаются сочетанные и изолированные травмы.

Виды поражений различные: ушибы, частичный разрыв со стороны наружной стенки, частичный разрыв со стороны слизистой оболочки, надрыв органа, при котором расходятся его слои, ранение мочеточника, повреждение как последствие проведения операции.

Последний вид следует рассмотреть более детально.

Ятрогенное повреждение мочеточника

Травмирование полой соединительной трубки во время операций — явление случайное. Причинами может послужить отсутствие опыта, невнимательность, близость к мочеточнику оперируемых органов.

Во избежание отрицательного хирургического воздействия необходимо предварительно провести УЗИ органов мочевыделительной и половой систем.

Операции лапароскопическим методом, затрагивающие брюшную полость, несмотря на эффективность, увеличили количество ранений выводящего мочу протока.

На практике чаще всего повреждают орган гинекологи. Увеличивают риски возникновения ятрогении такие факторы:

  • наличие рубцов на маточных стенках;
  • спайки органов таза после перенесенных пациентом воспалительных заболеваний;
  • анатомически близкое расположение мочеточников к внутренним органам женской половой системы;
  • врожденная патология маточной трубки (нейромышечная дисплазия);
  • заболевания структурных компонентов мочевыделительной системы, приводящие к истончению стенок гладкомышечного слоя, возникновению на нем изгибов.

Мочеточники наиболее подвержены травматизации при гинекологических операциях.

Вероятность повреждения мочеточников во время гинекологических операций — от 34 до 84%, при этом практически всегда удар приходится на тазовый отдел. Немного меньше работу мочеточников нарушают урологи — до 42% случаев. Верхняя треть органа меньше всего подвержена ятрогении. Крайне редко хирурги задевают полую трубку при механическом восстановлении кровеносных сосудов.

Симптоматика заболевания

Симптомы нарушения целостности органа никогда не проявляются ярко. Как правило, это только болевые ощущения в области таза, спины, под ребрами. Показательным будет наличие крови в моче. Больной человек в абсолютном большинстве случаев (около 80%) не подозревает вначале о постигшем его недуге. Уже после развития болезни, с появлением осложнений, картина более ясная.

Лечение патологии требуется серьезное. Закрытые проникающие повреждения мочеточника выявляются при появлении:

  • повышенной температуры тела;
  • болей и отечности в районе поясницы;
  • тошноты и рвоты.

Послеоперационные нарушения работы трубчатого органа выявляются по выделяемой урине через установленные дренажи.

Если катетер не вводили пациенту, а мочеточник имеет раны, развиваются признаки мочевых затеков, среди которых проявления интоксикации, бред, гиперемия кожных покровов, а в крови обнаруживают повышенное содержание продуктов обмена веществ.

Ранения, нанесенные холодным и огнестрельным оружием, которые повлияли на работу органа мочевыделительной системы, вызывают шоковые состояния потерпевшего и провоцируют мочевыделение через рану.

Диагностика нарушения целостности

Анализ урины обязателен при диагностике повреждения мочеточника.

Определить, повредили ли внутреннюю полую трубку, не так легко, главным образом, ввиду невыраженной симптоматики. Первый шаг — консультация у лечащего врача с подробным описанием жалоб пациента. Затем необходимо сдать анализ урины.

Если результаты лабораторного исследования показывают на увеличение числа эритроцитов, вероятность разрывов парного органа велика. Следующий этап — УЗИ брюшины и забрюшинной области.

Увеличенные в размере чашечки и лоханки почки указывают на поражение соединительной трубки.

Наиболее точный метод выявления повреждений — рентгенографические исследования.

С помощью ретроградной уретеропиелографии, которая предполагает введение больному специального контрастного раствора по катетеру при проведении цитоскопии, диагноз определяется точно, когда введенный раствор визуализируется за пределами органа.

Результаты высокой точности дают также разные виды компьютерной томографии. При обнаружении нарушения с помощью экскректорной урографии оценивается степень повреждения.

Как вылечить мочеточники?

При незначительных механических повреждениях устанавливают стент в мочеточник.

Характер терапевтического вмешательства напрямую зависит от стадии и глубины поражения трубки. В любом случае поврежденный орган восстанавливается путем хирургического вмешательства. Вариантов манипуляций несколько:

  • Установка стента в мочеточник. С его помощью восстанавливается функциональность органа. Целесообразно проводить стентирование, когда механическое поражение незначительно.
  • Снятие швов или лигатуры в случае перевязки одного из парных соединителей по ошибке. При этом в орган вводят дренажную трубку.
  • Дренирование почки для выделения мочи (нефростомия).
  • Шовная стяжка концов полой трубки при ее полном разрыве.
  • При инфильтрации организма мочой сначала жидкость убирают, а через некоторое время делают операцию — удаляют поврежденный сегмент органа и сшивают его концы.
  • Если нарушена целостность нижней трети выводного протока, прибегают к созданию его искусственного устья (уретероцистонеостомии).
  • Если мочеточник поврежден сильно, требуется замещение трубки трансплантатом из кишки.
  • Ятрогенные повреждения мочеточника излечимы при использовании катетера, сшивании или расшивании нарушенных участков.

Источник: http://1lustiness.ru/polza-i-vred-produktov/poleznaya-eda/6049-yatrogennye-povrezhdeniya-mochetochnika-prichiny-kak-vylechit

Ссылка на основную публикацию