Мочеполовой свищ

Мочеполовые свищи у женщин

Мочеполовые свищи — это патологическое сообщение полых мочеполовых органов между собой, с просветом кишечника или с поверхностью тела. Встречаются чаще у женщин, чем у мужчин.

Пузырно-влагалищный свищ (1)

Мочеполовые свищи у женщин бывают пузырно-влагалищными (рис.), мочеточниково — влагалищными, уретро-пузырно-влагалищными, пузырно-маточными и др. и являются следствием травмы, воспалительного процесса, новообразования, а также трофических нарушений в тканях мочеполовой системы.

Мочеполовые свищи могут образоваться после тяжелых родов, родоразрешающих, гинекологических или урологических операций, вследствие распада опухоли при внутри-полостной лучевой терапии. Различают мочеполовые свищи  врожденные, например эктопия устья мочеточника, и приобретенные.

Жалобы при мочеполовых свищах: полное или частичное недержание мочи при отсутствии или частично сохраненном мочеиспускании.

Для мочеполовых свищей  характерны мацерация кожи промежности и бедер, гиперемия и отечность слизистой оболочки влагалища.

При осмотре влагалища видны втянутый рубец или складка слизистой оболочки, из которой выделяется моча; иногда можно определить отверстие мочеполового свища, в которое легко провести пуговчатый зонд.

Для уточнения локализации мочеполовых свищей  в мочевой пузырь вводят 20 мл 1% раствора метиленового синего, а во влагалище — сухой марлевый тампон. При пузырно-влагалищном свище через 15 мин. введенный тампон окрашивается в синий цвет.

Необходимым исследованием при мочеполовых свищах является хромоцистоскопия (см. Цистоскопия), которая помогает установить локализацию свища, его отношение к устьям мочеточников и функцию почек. Отсутствие выделения индигокармина из устья мочеточника при необнаруженном свище говорит в пользу мочеточниково-влагалищного свища.

Состояние верхних мочевых путей выясняют с помощью экскреторной урографии (см.).

Лечение мочеполовых свищей. Как правило, точечные уретро-влагалищные или пузырно-влагалищные свищи закрываются после электрокоагуляции свищевого хода. Свищи большого диаметра лечат оперативным путем.

В основе восстановительных операций   лежит   метод   разъединения слизистых оболочек мочевых путей и половых органов с раздельным ушиванием свищевых отверстий.

Операции производят через влагалище или через мочевой пузырь. При больших дефектах стенки мочевого пузыря используют кишечную пластику.

Если большой пузырно-влагалищный свищ закрыть невозможно, производят кольпоклейзис, т. е. ушивают наружное отверстие влагалища наглухо.

При мочеточниково-влагалищных свищах мочеточник пересаживают в подтянутую верхушку мочевого пузыря — уретероцистонеостомия. При высоком расположении свища, когда невозможно подтянуть мочевой пузырь, производят операцию Боари: выкраивают лоскут из стенки мочевого пузыря навстречу мочеточнику; образованную из лоскута трубку сшивают с мочеточником на катетере.

Профилактика мочеполовых свищей заключается в правильном ведении родов и акушерских операций (наложение щипцов, перфорация головки плода и т. п., а также своевременное наложение швов при разрывах влагалища).

Уход за больными с мочеполовыми свищами заключается в тщательном туалете влагалища, спринцевании раствором перманганата калия (1 : 5000) или 3% раствором молочной кислоты; при пузырно-влагалищных свищах — промывание мочевого пузыря растворами фурацилина 1:5000 или борной кислоты 1 : 500. Стул должен быть ежедневно (назначать слабительные, клизмы). В послеоперационном периоде необходимо следить за проходимостью отводящего мочу катетера или дренажей, при необходимости промывая их ежедневно. .

Источник: http://www.medical-enc.ru/12/moche-polovye_svischi.shtml

Мочеполовые свищи у женщин

Мочеполовые свищи у женщин – это патологический ход, который соединяет мочевой пузырь и органы половой системы. Согласно своему расположению, данные образования подразделяются на пузырно-влагалищные, пузырно-маточные, мочеточниково-влагалищные и комбинированные мочеполовые свищи. Чаще всего в клинической практике встречаются пузырно-влагалищные свищи.

Мочеполовые свищи

Причины мочеполовых свищей у женщин

Чаще всего, причиной мочеполовых свищей у женщин являются акушерские или гинекологические операции, во время которых может происходить разрыв стенки влагалища с перфорацией в мочевой пузырь.

В развитых странах это чаще наблюдается при выполнении абортов в домашних условиях неквалифицированными специалистами.

Манипуляции острым инструментом в полости матки не могут контролироваться глазом гинеколога, что довольно часто приводит к скрытым перфорациям, которые и заканчиваются развитием мочеполового свища.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в странах Африки, где медицина остается на более низком уровне, продолжается регистрироваться огромное количество мочеполовых свищей от акушерских операций. Чаще всего, причиной этому является неумелое использование акушерских щипцов во время родоразрешения, что и становится причиной образования свища между полостью влагалища и мочевым пузырем.

Другой группой причин, которые могут вызвать мочеполовые свищи, являются воспалительные заболевания органов малого таза. Чаще это хронические патологии, которые сопровождаются некротическим поражением стенки полостного органа с его перфорацией.

В военное время наблюдалось огромное количество мочеполовых свищей, вызванных пулевыми или оскольчатыми ранениями. На сегодняшний день подобные патологии встречаются крайне редко, приобретая вид единичных случаев.

Симптомы мочеполовых свищей у женщин

Патогномоническим симптомом мочеполовых свищей является выделение мочи из влагалища. При этом если перфоративное отверстие находится близко от уретры, то мочеполовой свищ очень легко перепутать с обычным недержанием мочи, поскольку последняя выделяется практически из того же места, что и в норме, только постоянно.

Непрерывное попадание мочи в половые пути женщины приводит к мокнутию и воспалению слизистой оболочки. Это может закончиться даже гнойным вагинитом, поскольку нарушается нормальное соотношение флоры в половых путях.

Точно так же, как происходит инфицирование влагалища, по мочеполовому свищу может происходить инфицирование мочевого пузыря. Как правило, на начальных этапах это имеет вид обычного цистита, который может усложняться пиелинефритом.

Таким образом, если у женщины было отмечено непроизвольное выделение мочи, ей необходимо обратиться к урологу или гинекологу для диагностики. Особенно это касается тех женщин, которые имеют в анамнезе перенесенные травмы или операции на органах мочеполовой системы.

Диагностика мочеполовых свищей у женщин

Как правило, уже после проведения внутреннего вагинального обследования в зеркалах диагноз становится ясным. При осмотре можно увидеть как воспалительный процесс стенок влагалища, так и само отверстие мочеполового свища, из которого беспрепятственно выделяется моча.

Для уточнения диагноза проводится цистография или вагинография. Первый метод заключается во введении контраста в полость мочевого пузыря, а второй — в полость матки.

После этого выполняется рентгенографическое исследование органов малого таза, на котором визуализируется патологический ход, по которому оттекает контрастное вещество.

Данное исследование необходимо еще и для того, чтобы не только подтвердить диагноз, но и точно узнать форму свища, что необходимо для проведения оперативного вмешательства.

Современным методом исследования можно считать цистоскопию, которая заключается в осмотре слизистой оболочки мочевого пузыря специальным оптическим аппаратом, который вводится через мочеиспускательный канал. Правда, при таком исследовании есть вероятность ошибки, поскольку за свищ можно принять язву мочевого пузыря с глубоким кратером.

Помимо этого, в обязательном порядке используется ультразвуковое исследование, с помощью которого можно выявить сам патологический ход и исключить другие заболевания, в частности, онкологической природы. Преимуществом УЗИ является еще и то, что это абсолютно безболезненная и малоинвазивная процедура.

Лечение мочеполовых свищей у женщин

Неоперативные методы лечения мочеполовых свищей у женщин обладают не доказанной эффективностью. Их применяют только в тех случаях, когда операцию невозможно провести по жизненным противопоказаниям.

Консервативное лечение заключается в постановке уретрального катетера и постоянном промывании полости мочевого пузыря антисептическими растворами.

При хорошей аспирации мочи и свище небольшого размера можно надеяться на спонтанное закрытие свища, но это происходит крайне редко. В большинстве случаев все же применяется оперативное вмешательство.

Иссечение мочеполового свища

Операция может производиться доступом через влагалище или через мочевой пузырь. Вопрос о доступе решается в зависимости от того, со стороны какого органа более выражен свищевой ход.

Перед операцией в полость мочеполового свища вводится бриллиантовый зеленый или метиленовый синий.

Это делается для того, чтобы в ходе операции выявить все затеки красителя и полностью иссечь патологически измененные ткани.

Реабилитация после болезни

Всем больным в послеоперационном периоде, независимо от того, какая операция было произведена, минимум на две недели ставится уретральный катетер. Это делается для того, чтобы уберечь послеоперационную рану от мочевых затеков и воспаления.

Перед выпиской со стационара, если больные отпускаются домой, им необходимо научиться ухаживать за уретральным катетером и мочеприемником.

В полость мочевого пузыря необходимо после каждой замены резервуара с мочой вводить небольшое количество антисептика для предупреждения цистита.

Со стороны влагалища, для лучшей регенерации слизистой оболочки, применяются разные мазевые повязки. Кроме того, что они способствуют скорейшему заживлению послеоперационной раны, при использовании подобных тампонов, риск возникновения вторичного воспаления половых путей снижается в несколько раз.

Особенности питания и образ жизни

Применение уретрального катетера в послеоперационном периоде в некоторой мере ограничивает женщину. Особенно это касается половой жизни. Кстати, от последней придется отказаться не только на время ношения уретрального катетера.

До того момента, пока рана слизистой оболочки влагалища полностью не затянется, а это примерно один месяц, заниматься половым актом категорически запрещено.

Это может привести к разрыву послеоперационного рубца и возникновению рецидива заболевания, который намного хуже поддается лечению, нежели первичный свищ.

Особой диеты при данном заболевании придерживаться нет необходимости. Разве что необходимо избегать употребления большого количества жидкости и продуктов, которые способствуют диурезу, чтобы не повышать давление в мочевом пузыре, которое также может отрицательно сказываться на заживлении послеоперационной раны.

Вам будет интересно:  Заболевания надпочечников

Лечение народными средствами

Как правило, народные целители даже не берутся за лечение настолько серьезной патологии, хотя известны случаи, когда пациенткам предлагали закрыть отверстие мочеполового свища глиной или прочими природными веществами.

Каждый раз это заканчивалось печально – свищ в области такой естественной преграды нагнаивался, что приводило к абсцессу влагалища с распространением в мочевой пузырь.

Поэтому при данной патологии от народных методов лучше отказаться и обратиться к традиционной медицине.

Осложнения мочеполовых свищей у женщин

Осложнения данного заболевания делятся на две группы – осложнения со стороны влагалища и осложнения со стороны мочевого пузыря. Что касается вагинальных осложнений, то в первую очередь, это мацерация слизистой оболочки вагины из-за постоянного действия агрессивной мочевой среды.

Позже на фоне этой мацерации возникает вторичная инфекция с развитием бактериального вагиноза. Он проявляется зудом в области половой щели и постоянными гнойными выделениями из нее. Характер последних зависит от конкретного возбудителя, который привел к развитию гнойного осложнения.

При попадании возбудителя по мочеполовому свищу в полость мочевого пузыря возникает воспаление последнего, что называется циститом. Оно, как правило, носит катаральный характер, то есть протекает без гнойных выделений.

При распространении инфекции выше по мочевым путям она попадает в полость почечной лоханки, где вызывает другое заболевание – пиелонефрит. Такие больные жалуются на боли в поясничной области, общую слабость, утомляемость, нарушение аппетита, похудание и повышение температуры тела. Моча, из-за большого количества микробов и лейкоцитов, может становиться мутной.

Гнойные и мочевые выделения, которые попадают на кожу вокруг половой щели, приводят к мацерации последней и возникновению местного дерматита. Это проявляется покраснением кожи, чувством жара или боли.

Профилактика мочеполовых свищей у женщин

Профилактика должна быть направлена на устранение причины заболевания. Если женщина страдает воспалительным заболеванием органов мочеполовой системы, то ей необходимо обратиться к гинекологу или урологу, чтобы они назначили правильное лечение.

Продолжительные вялопротекающие воспаления могут приводить к некрозу оболочек мочевого пузыря, вагины или матки, что заканчивается образованием мочеполового свища.

Необходимо помнить, что свищи могут возникать и на фоне неправильного лечения, поэтому даже после посещения врача и выполнения всех его рекомендаций, также необходимо следить за своим состоянием и здоровьем.

Естественно, что проконтролировать работу акушера или гинеколога во время операций на органах малого таза, которые могут стать причиной мочеполовых свищей, невозможно.

Единственное, что рекомендуется в такой ситуации, это не прибегать к помощи «народных» гинекологов, которые предлагают быстро и недорого провести аборт в домашних условиях.

Как показывает практика, именно такие манипуляции и становятся, чаще всего, причинами возникновения мочеполовых свищей у женщин.

Ред. врач уролог, сексолог-андролог Плотников А.Н.

Источник: http://www.medicalj.ru/diseases/female-illness/1113-mochepolovye-svischi

Свищ мочевого пузыря

Свищ мочевого пузыря – наличие патологического хода, соединяющего мочевой пузырь со смежными внутренними органами (влагалищем, кишечником) или кожей. Свищи мочевого пузыря характеризуются выделением мочи через сообщающийся орган, постоянными инфекциями мочевых путей.

Объем диагностического обследования при свищах мочевого пузыря должен включать гинекологический осмотр, УЗИ мочевого пузыря и органов малого таза, цистоскопию, хромоцистоскопию, фистулографию, урографию, цистографию, исследование мочи и мазков.

Лечение свежих свищей мочевого пузыря может быть консервативным; при длительно незаживающих свищах показано их иссечение.

С учетом вовлеченных в патологический процесс органов выделяют пузырно-генитальные, пузырно-кишечные и наружные свищи мочевого пузыря.

Свищи мочевого пузыря часто имеют длительное течение, доставляют моральные и физические страдания пациенту, приводят к инвалидизации, оказывают негативное влияние на функционирование мочеполового и кишечного тракта.

Лечением свищей занимается оперативная урология, гинекология и проктология.

Виды свищей

По времени возникновения различают врожденные свищи мочевого пузыря и приобретенные. Врожденные свищи мочевого пузыря, наряду с кистой урахуса и дивертикулом мочевого пузыря, относятся к эмбриональным порокам и формируются в результате полного незаращения первичного мочевого протока. К таким видам аномалий относятся пузырно-пупочные, пузырно-кишечные свищи.

Значительно более часто встречающуюся и разнообразную группу представляют приобретенные свищи мочевого пузыря.

У женщин в зависимости от органа, с которым формируется аномальное сообщение мочевого пузыря, свищи могут быть пузырно-влагалищными, пузырно-шеечными, пузырно-маточными, пузырно-придатковыми, параметрально-пузырными.

Редко встречаются сложные комбинированные свищи мочевого пузыря — уретро-пузырно-влагалищные, мочеточниково-пузырно-влагалищные и резервуарно-влагалищные (между ортотопическим мочевым пузырем, сформированным из кишки, и влагалищем). При повреждениях стенки кишки образуются мочекишечные (энтеровезикальные свищи).

Довольно часто для отведения мочи в урологии прибегают к искусственному наложению надлобкового свища мочевого пузыря – эпицистостомии.

Показаниями к наложению эпицистостомы служат стойкая задержка мочи и невозможность проведения катетеризации мочевого пузыря (например, при гиперплазии предстательной железы, раке простаты, стриктуре уретры и т. д.).

Кроме этого, различают наружные свищи мочевого пузыря, сообщающиеся с кожей, и внутренние свищи, открывающиеся в полость органов.

Свищи мочевого пузыря приобретенного характера могут иметь травматическое, воспалительное, онкологическое или радиационное происхождение. Наиболее частыми причинами энтеровезикальных свищей служат рак кишечника, болезнь Крона, дивертикулит.

Пузырно-генитальные свищи встречаются преимущественно у женщин и связаны с повреждениями, полученными в результате родов или гинекологических операций. Среди них большую часть (55-65%) составляют пузырно-влагалищные свищи.

Возникновение свищей между мочевым пузырем и половыми органами у женщин обычно вызывается родовыми травмами, интраоперационными повреждениями (при медицинском аборте, диагностическом выскабливании, гистерэктомии и др.).

Среди других причин развития свищей выделяют ранения мочевого пузыря, урологические операции (в частности, трансуретральное удаление новообразований мочевого пузыря).

Свищи воспалительного генеза могут образовываться при прорыве в мочевой пузырь пиосальпинкса, параметрита, абсцесса предстательной железы и др. гнойных образований малого таза.

В ряде случаев свищи возникают вследствие прорастания опухолью пузырной стенки при раке мочевого пузыря, раке влагалища, раке простаты и т. д.

Свищи мочевого пузыря могут развиваться после облучения органов малого таза спустя несколько месяцев или даже лет после окончания лечения.

Симптомы

Течение свища мочевого пузыря определяется его видом и вовлеченными органами.

Наружные свищи, как правило, имеют прямой короткий ход, открываются на поверхности кожи, где вокруг свищевого отверстия возникает гиперемия, мацерация, гнойнички.

Наружные свищи мочевого пузыря с более сложным строением могут иметь длинный извилистый ход с многочисленными карманами, что вызывает образование абсцессов и флегмон в окружающих тканях.

Пузырно-влагалищные свищи (везиковагинальные) обычно проявляются спустя 1-2 недели после родов или гинекологического вмешательства. В этом случае свищ мочевого пузыря характеризуется появлением постоянных водянистых выделений из влагалища, интенсивность которых может быть различной.

При свищах небольшого размера наблюдается периодическое непроизвольное подтекание мочи при сохраненном естественном мочеиспускании. Часто незначительные выделения мочи из влагалища ошибочно принимают за стрессовое недержание.

Свищи, расположенные в основании мочевого пузыря, обычно достаточно широкие, поэтому через влагалище может выделяться часть или даже вся моча.

Наряду с этими симптомами у женщин часто отмечается нарушение менструального цикла, частые циститы, кольпиты.

Пузырно-придатковые, параметрально-придатковые и комбинированные свищи протекают с явлениями выраженной общей интоксикации и болями, вызванными деструктивными процессами в малом тазу.

Если свищ мочевого пузыря открывается в кишечник, то из прямой кишки постоянно выделяется жидкий кал и газы.

Вытекание мочи (через наружный свищ мочевого пузыря, влагалище, прямую кишку) сопровождается мокнутием и раздражением кожи, присутствием резкого мочевого запаха, вызывает у больных психоэмоциональные расстройства и негативно сказывается на всех сферах жизни.

Мочепузырно-влагалищный свищ может быть обнаружен урологом или гинекологом. При констатации непроизвольного подтекания мочи требуется проведение влагалищного исследования.

Большой свищ, соединяющий мочевой пузырь с влагалищем, хорошо виден при осмотре в зеркалах, поскольку полость влагалища довольно быстро заполняется свободной жидкостью – мочой. При сомнениях в характере отделяемого прибегают к биохимическому исследованию вагинального транссудата.

Если в жидкости, выделяемой из влагалища, уровень креатинина превышает аналогичный показатель в сыворотке крови, то данный транссудат является мочой.

Выявить свищ мочевого пузыря также позволяет цистоскопия, проведенная на фоне тугой тампонады влагалища марлевыми тампонами. В ходе цистоскопии оцениваются локализация и размеры свища мочевого пузыря, выраженность воспаления и отека слизистой.

Небольшие и точечные свищи мочевого пузыря могут быть обнаружены с помощью пробы с красителем. Для этого во влагалище устанавливается три тампона, а в мочевой пузырь по катетеру вводится раствор индигокармина.

Вам будет интересно:  Цистит от жары

При окрашивании в течение 15 минут нижнего тампона наиболее вероятно стрессовое недержание мочи; при окрашивании верхних тампонов предполагается наличие свища мочевого пузыря.

С целью выявления сопутствующей инфекции мочеполовых путей производится бакпосев мочи и отделяемого уретры, бакисследование влагалищного мазка. Для контроля за функцией почек определяются биохимические показатели крови — креатинин, мочевина, электролиты.

Наиболее точные сведения о характере свища мочевого пузыря, его локализации и взаимоотношениях с соседними органами получают при выполнении контрастных исследований – вагинографии, экскреторной урографии, цистографии, хромоцистоскопии, ретроградной уретеропиелографии. Для уточнения ветвления хода свища мочевого пузыря проводится фистулография.

Выявление мочепузырно-кишечных свищей требует проведения пальцевого исследования и дополнительного осмотра прямой кишки (аноскопии, ректороманоскопии). При свищах мочевого пузыря, вызванных лучевой терапией по поводу раковых опухолей, необходимо исключить рецидив онкопроцесса с помощью биопсии и гистологического исследования краев фистулы.

Лечение

При точечных (менее 3 мм в диаметре) пузырно-влагалищных свищах предпринимается попытка их консервативного закрытия.

Для этого в мочевой пузырь устанавливается постоянный катетер Фолея, проводятся инстилляции мочевого пузыря, во влагалище вводятся мазевые тампоны, назначаются уросептики и антибиотики. Рубцевания свищей мочевого пузыря удается достичь у 2-3% пациенток.

Если в течение 6-8 недель свищ мочевого пузыря не закрывается самостоятельно, следует отказаться от консервативной терапии в пользу хирургического лечения свища.

Хирургическое закрытие свища мочевого пузыря — фистулопластику выполняют после медикаментозной подготовки и стихания гнойно-воспалительных процессов в зоне патологического хода.

Независимо от вида свища, в процессе фистулопластики иссекаются рубцово-измененные ткани, мобилизуется и полностью разобщается с соседними органами и тканями стенка мочевого пузыря, после освежения краев дефекты ушиваются.

Операции по закрытию сформировавшихся свищей мочевого пузыря производят надлобковым, трансвагинальным (у женщин), промежностным (у мужчин) или комбинированным доступом. После ушивания пузырно-влагалищного свища на некоторое время оставляют эпицистостому или постоянный мочевой катетер.

Наличие пузырно-кишечного свища может потребовать временного наложения колостомы, резекции сегмента кишки, пересадки мочеточников в кишечник либо цистэктомии с созданием искусственного кишечного резервуара для мочи.

Профилактика

Профилактика свищей мочевого пузыря у женщин требует правильной организации родовспоможения, особенно у беременных с узким тазом, крупным плодом, поперечным положением плода и т. д.; предупреждения интраоперационного повреждения органов при выполнении гинекологических операций.

Во всех случаях для более благоприятного прогноза необходимо своевременное распознавание травмы мочевых органов, ее правильная оценка и выбор адекватного способа устранения свища мочевого пузыря.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_urology/bladder-fistula

Мочеполовые свищи

Мочеполовой свищ – патологическое сообщение между органами мочевыделительной и половой систем.

Мочеполовые свищи могут образовываться между следующими органами:

  • уретра и влагалище (уретро-влагалищный свищ);
  • мочевой пузырь и влагалище (пузырно-влагалищный свищ);
  • мочеточник и влагалище (мочеточниково-влагалищный свищ);
  • мочевой пузырь и матка (пузырно-маточный свищ);
  • комбинированные мочеполовые свищи (мочеточниково-пузырно-влагалищные свищи, пузырно-прямокишечно-влагалищные свищи и т.д.).

Основной причиной образования мочеполовых свищей является повреждение мочевых путей вследствие выполнения гинекологических опера- ций. Чаще всего это различные варианты удаления матки (гистерэктомии).

В развивающихся странах ведущим фактором развития мочеполовых свищей является акушер- ская травма. Затяжные роды, узкийтаз, неправильный выбор методов оперативного родоразрешения могут стать причиной формирования фистул.

Особое место занимают так называемые «постлучевые мочеполовые свищи», возникающие в результате лучевой терапии (облучения) злока- чественных новообразований тазовых органов. Данная патология наблюдается в 1–5% случаев.

Основными причинами их возникновения являют- ся несоблюдение установленных норм лучевой на- грузки и интервалов между сеансами, индивиду- альная чувствительность, изменения тканей на фоне опухолевого процесса и предшествующего хирургического лечения.

Все это приводит к нару- шению кровоснабжения тканей, последующему их постепенному отмиранию и возникновению свища.

В последнее время все чаще встречается еще одна причина развития мочеполовых свищей – широкое распространение различных синтетиче- ских материалов, использующихся для лечения недержания мочи и пролапса тазовых органов.

Пузырно-влагалищный свищ

Среди мочеполовых свищей пузырно-влага-лищный свищ наиболее распространен. Основной причиной его образования является повреждение мочевых путей после гистерэктомии. Риск формирования свищей после подобных операций составляет от 0,1 до 2%.

Оптимальными сроками выполнения пластики свища считаются 2–3 мес. с момента их формирования. Примерно такой же временной интервал следует соблюдать в случае повторного возникновения свища после предыдущей попытки хирургической коррекции. Следует учесть, что эти сроки являются рекомендуемыми и могут изменяться в большую или меньшую сторону.

Основными процедурами, позволяющими поставить диагноз пузырно-влагалищного свища, являются гинекологический и инструментальный осмотры мочевого пузыря (цистоскопия) с помощью специального оптического прибора – цистоскопа. Это исследование позволяет выявить патологическое отверстие, его размеры и положение относительно устьев мочеточников.

В случае ранней диагностики пузырно-влагалищного свища в мочевой пузырь вводится катетер на срок до 30 дней.

При наличии поражения кожи (мочевого дерматита) вследствие постоянного выделения мочи из влагалища в предоперационном периоде должно проводиться специальное лечение кожных покровов.

Также должно проводиться соответствующее лечение при наличии признаков воспаления тканей влагалища. Всем пациентам рекомендуется рациональный питьевой режим.

В настоящее время для оперативного лечения этого вида свищей чаще используется доступ через влагалище. Основными этапами фистулопластики являются разделение тканей мочевого пузыря и влагалища, иссечение свищевого хода и послойное зашивание тканей.

В случае невозможности сопоставить края раны после иссечения свища используются различные тканевые лоскуты, которые возмещают имеющийся дефицит тканей.

Чаще всего используется мышечно-жировой лоскут из большой половой губы – так называемый лоскут Марциуса.

После завершения операции мочевой катетер не удаляется до 10 дней. В случае постлучевых свищей сроки нахождения катетера в мочевом пузыре могут увеличиваться до 3-х нед. В настоящее время эффективность оперативного лечения посттравматических пузырно-влагалищных свищей составляет более 95%.

Уретро-влагалищный свищ

Возникновение данного вида свищей обычно происходит в результате ранения мочеиспускательного канала при выполнении гинекологических или акушерских операций. Травма уретры возможна, например, при выполнении пластики передней стенки влагалища (передняя кольпорафия), удалении кисты влагалища, парауретральной кисты или дивертикула уретры.

Клинические проявления уретро-влагалищного свища зависят в первую очередь от его размера и расположения.

При локализации свища в конечном отделе мочеиспускательного канала сохраняется удержание мочи, но при мочеиспускании она выделяется через свищевое отверстие.

При нахождении фистулы в среднем отделе уретры или в непосредственной близости к мочевому пузырю имеет место постоянное выделение мочи из влагалища.

Диагностика уретро-влагалищных свищей основывается преимущественно на данных осмотра в гинекологическом кресле. Необходимо найти свищевое отверстие и определить его локализацию. В большинстве случаев диагностика не вызывает затруднений.

Оперативное лечение уретро-влагалищных свищей осуществляется исключительно влагалищным доступом.

Основные этапы операции включают в себя разделение тканей мочеиспускательного канала и влагалища, иссечение свищевого хода и послойное зашивание тканей. Операция почти всегда сопряжена с дефицитом тканей.

Это обстоятельство может потребовать использование дополнительных лоскутов тканей, в частности упоминавшегося выше лоскута Марциуса.

Послеоперационный период для пациентов со свищами уретры заключается в постельном режиме и катетеризации мочевого пузыря на срок 10– 14 дней.

Мочеточникововлагалищный свищ

Чаще всего этот вид свища образуется после радикальных операций по поводу злокачественных поражений шейки и тела матки, при удалении (экстирпации) матки по поводу миомы больших размеров, в т.ч. через влагалище. Травма мочеточника также может возникнуть вследствие ожога при лапароскопических вмешательствах.

Поражается, как правило, одна сторона, но бывают и двусторонние поражения.
Одним из основных симптомов мочеточниково-влагалищных свищей является постоянное выделение мочи в сочетании с нормальным мочеиспусканием.

Иногда, еще до выделения мочи из влагалища, заболевание может проявиться острым воспалительным процессом в почке за счет нарушения оттока мочи (обструктивным пиелонефритом) либо болевым симптомом на стороне поражения без признаков мочевой инфекции.

В случае развития таких осложнений больные нуждаются в срочном восстановлении оттока мочи путем выполнения пункции почки (чрескожной пункционной нефростомии). После формирования свища мочеточника, как правило, боли исчезают, температура тела нормализуется. В большинстве случаев мочеточниково-влагалищные фистулы нарушают функцию почек.

Основная роль в диагностике этого заболевания принадлежит катетеризации мочеточников (введение тонких катетеров через мочевой пузырь в устья мочеточников). Невозможность проведения мочеточникового катетера указывает на наличие травмы мочеточника.

В ряде случаев катетеризация с последующим установлением специальных дренажей (стентированием верхних мочевых путей J-J стентом) позволяет полностью восстановить проходимость мочеточника и избавить больную от операции.

При диагностике можно также использовать введение в мочевой пузырь специального красителя (индигокармина): если целостность стенки мочевого пузыря не нарушена, поступление окрашенной мочи во влагалище не происходит.

При выполнении ультразвукового исследования, экскреторной урографии, мультиспиральной компьютерной томографии можно выявить расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника, а в ряде случаев – и наличие затека мочи (уриномы).

Для этого вида фистул оперативное лечение является основным. При мочеточниково-влагалищных свищах и отсутствии адекватного оттока мочи из почки на стороне поражения больных следует оперировать спустя 4–5 нед.

Вам будет интересно:  Антибиотики при болезни почек

после формирования свища, чтобы не допустить гибели почки. Самопроизвольное закрытие мочеточниково-влагалищных фистул чаще всего связано с потерей функции почки на стороне поражения.

Выбор вида оперативного вмешательства зависит прежде всего от локализации и протяженности дефекта мочеточника.

При мочеточниково-влагалищных свищах проводится операция, заключающаяся в соединении мочевого пузыря и мочеточника. Вариант соединения будет зависеть от уровня повреждения мочеточника. Операция чаще всего выполняется через брюшную полость, реже – через забрюшинное пространство.

Основной методикой, направленной на восстановление оттока мочи по пораженному мочеточнику, является операция Боари. Суть ее заключается в формировании лоскута из мочевого пузыря и соединении с ним участка мочеточника, расположенного выше места поражения.

Основные этапы операции: выделение мочеточника до зоны свища, формирование лоскута из стенки мочевого пузыря, соединение мочеточника и мочевого пузыря. В мочевой пузырь устанавливается катетер на срок 10–12 дней.

Выполнение данной операции возможно и при двустороннем характере поражения, ее эффективность достаточно высока и достигает 90–95%.

При невозможности выполнения реконструктивно-пластической операции, а также при выраженных нарушениях функции почки может быть выполнено удаление почки (нефрэктомия), которое избавляет больных от выделения мочи из влагалища.

Пузырно-маточные свищи

Пузырно-маточные свищи – самый редко встречающийся вид мочеполовых свищей. Причиной возникновения этого вида свищей является травма мочевого пузыря при выполнении кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.

Основные симптомы, позволяющие заподозрить пузырноматочный свищ: выделение мочи из влагалища; появление крови в моче во время менструации, так называемая циклическая меноурия (симптом Юссифа); отсутствие менструации (аменорея).

Выполнение инструментального осмотра мочевого пузыря (цистоскопии) позволяет дифференцировать эндометриоз мочевого пузыря от свища.
Доступ для закрытия этого вида фистул осуществляется сверху через мочевой пузырь или брюшную полость.

Несмотря на развитие современной медицины, проблема формирования мочевых свищей после операций остается актуальной.

Это связано с рядом причин, таких как расширение показаний к операциям при различных онкологических процессах мочеполовых органов, появление новых методик лечения урогинекологических заболеваний, использование синтетических материалов в хирургической практике, а также недостаточная осведомленность специалистов о таком осложнении оперативного лечения заболеваний мочеполовых органов у женщин.

Свищ после операции – это тяжелое заболевание, которое приносит страдание за счет постоянного выделения мочи из влагалища и наличия неприятного запаха. Вследствие вышеописанных проблем у женщины возникает ощущение собственной неполноценности, пациентка вынуждена отказываться от половой жизни, ограничивать социальную активность, у нее появляются проблемы в семейной жизни и на работе.

Часто специалисты и не подозревают о наличии мочевых послеоперационных свищей у своих пациенток. Жалобы расцениваются как недержание мочи, излитие скопившейся лимфатической жидкости, раневого отделяемого. Даже после подтверждения диагноза нередко врачи просто не знают, куда направить этих пациенток, а иногда и избегают такой демонстрации собственной неудачи.

Самопроизвольное закрытие мочеполовых свищей встречается крайне редко, поэтому основным методом их лечения является хирургическое вмешательство. Время выполнения операции устанавливается индивидуально, с учетом состояния окружающих тканей, сопутствующих заболеваний, общего состояния больной.

Этот раздел хирургии имеет свои специфические особенности, связанные с выполнением большинства операций через влагалище. Однако в зависимости от клинической ситуации могут использоваться другие доступы: через мочевой пузырь, брюшную полость или комбинация различных доступов.

Для выполнения операций влагалищным доступом необходимо наличие специальных инструментов, позволяющих выполнять разделение, иссечение, а затем и соединение тканей в условиях ограниченного пространства. Важно знать особенности ведения послеоперационного периода у данной категории больных.

Все это возможно только в условиях специализированных стационаров и при наличии специалистов, имеющих опыт тазовой хирургии и выполняющих реконструктивнопластические операции при различных видах мочевых свищей регулярно, а не от случая к случаю

Источник: http://www.urocon.ru/pages/mochepolovye-svischi

Мочеполовые и кишечнополовые свищи

Прямокишечно-влагалищные свищи — чаще возникают вследствие травматического повреждения тканей, также при патологических родах (крупный плод, узкий таз и пр.), оперативных вмешательствах в родах (наложение щипцов, плодоразрушающие операции), при ранении во время гинекологических операций, после перенесенного парапроктита и облучения.

Клиника: выделение из влагалища газов, гноя, а иногда и кала; при гинекологическом осмотре гиперемия и мацерация слизистой влагалища и кожи наружных половых органов.

При осмотре влагалища в зеркалах обнаруживают на задней его стенке наружное отверстие свища различного диаметра — от 1-2 мм до нескольких см.

Размеры внутреннего свищевого отверстия, расположенного на передней стенке прямой кишки, можно определить пуговчатым зондом введенным через наружное отверстие свища, с одновременным пальцевым исследованием прямой кишки.

Формы свища могут быть различны: чаще встречается цилиндрическая форма (свищ на всем протяжении имеет приблизительно одинаковый диаметр), реже воронкообразная форма (диаметр одного из отверстий больше другого) или сложная (когда наружное и внутреннее отверстие одинаковы, а в центральной части свищ образует полость большего размера).

Диагностика: при ректовагинальных свищах в случае нормально сформированного заднего прохода трудностей не представляет; диагноз основывается на данных анамнеза, жалоб и гинекологического осмотра.

В случаях затруднительной диагностики (при очень маленьком диаметре наружного отверстия свища) применяют окрашенный раствор, который вводят в прямую кишку и наблюдают за его выделением во влагалище.

Лечение: хирургическое.

Мочеполовые свищи — тяжелое и сравнительно частое осложнение в урогинекологии; является источником глубоких психологических травм.

Этиопатогенез: ранения мочевых органов, тро­фические расстройства во время патологических родов, акушерских и гинекологических операций, хими­ческие ожоги, бытовая травма или огнестрельные ранения:

А) акушерские свищи — возникают в результате длительного прижатия головкой плода мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря (при клинически узком тазе). В результате длительного сдавления тканей нарушается крово — и лимфообращение, что вызывает некроз тканей мочевых и половых органов и образование свища.

Б) травматические свищи — образуются при плодоразрушающих опера­циях или наложении акушерских щипцов.

В) гинекологические свищи — образуются после экстирпации матки.

Чаще всего встречаются пузырно-влагалищные, несколь­ко реже — уретровлагалищные, мочеточниково-влагалищные и слож­ные свищи.

Клиника:

А) пузырно-влагалищные свищи: общий симптом — подтекание мочи; при травматических свищах моча немедленно после ранений мочевых органов начинает выделяться во влагалище, трофиче­ские свищи формируются через 8-12 дней после родов или хирургичес­ких операций.

Величина фистул от точечных отверстий до обширных разрушений мочевого пузыря и урет­ры, от их размера зависит количество выделяющейся мочи: при небольших пузырно — и уретровлагалищных свищах мочеиспускание естественным путем может быть сохранено, а при об­ширных дефектах вся моча изливается во влагалище.

Б) мочеточниково-влагалищные свищи: харак­терно постоянное подтека­ние мочи в сочетании с нор­мальным мочеиспусканием. Формированию таких фистул пред­шествуют лихорадка и дизурические явления.

В) пузырно-шеечно-ма­точные свищи — в виду высо­кого их расположения и ма­лой величины не всегда со­провождаются недержани­ем мочи; моча начинает подтекать, когда свищ на­ходится между мочевым пу­зырем и каналом шейки матки, при этом во время менструации она окрашивается кровью; характерны боли в мочевом пузыре и во влагалище, обусловленные сопутствующим воспалительным процессом.

Диагностика: при влагалищном исследовании определяют локализацию свища и размеры свищевого отверстия: большие пузыр­но — и уретро-влагалищные свищи отчетливо видны при осмотре влагалища в зеркалах, для выявления маленьких фистул мочевой пузырь наполняют окрашенной жидкостью, которая при наличии фистулы появится во влагалище. Мочеточниковые свищи, как правило, располагаются в своде влагалища и очень редко через суженное рубцовое отверстие удается их катетеризировать.

Используют рентгено — и радиологические исследования, цистоскопию (позволяет выяснить расположение свища в мочевом пузыре и его отношение к устьям мочеточников и к внутреннему отверстию уретры).

Лечение:

А) консервативные методы — малоэффективны. В первые 2-3 нед после образования пузырно-влагалищной фистулы ее прижигают 5% раствором нитрата серебра, кристаллом ляписа, настойкой йода или с помощью диатермических токов.

Мочеточниково-влагалищные свищи поддаются успешной терапии путем катете­ризации мочеточника с оставлением катетера на 6-8 сут, эти свищи в период от 1 до 3 мес могут самостоятельно закрыться, но прекращение выделения мочи почти всегда сопряжено с гибелью почечной паренхимы.

Консервативные методы лечения неэффективны при пострадиационных и осложненных свищах.

Б) хирургические методы (пластика) — проводится через 4-6 мес от образования свища; перед операцией обязательна санация мочеполовой системы (спринцевание влагалища, промывание мочевого пузыря различными дезинфицирующими растворами), АБ терапия с учетом преобладания в моче бактерий кишечной группы

В) физиотерапия + стимулирующая терапия — алоэ, стекловидное тело, ронидаза (позволяет достичь некоторого рассасывания рубцов)

Профилактика: рациональное ведение родов и щадящая оперативная техника при выполнении гинекологических операций.

Источник: http://uchenie.net/mochepolovye-i-kishechnopolovye-svishhi/

Ссылка на основную публикацию