Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента

Лапароскопическая пластика гидронефроза

Эра лапароскопии началась с лапароскопического удаления желчного пузыря, впервые продемонстрировав возможность проведения операции через небольшие (не более 1 см) отверстия на передней брюшной стенке.

Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента относительно недавно вошла в арсенал урологов. Еще недавно открытая пластика считалась основным методом лечения при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента.

Что такое лоханочно-мочеточниковый сегмент?

Лоханочно-мочеточниковый сегмент – это область, где лоханка почки (место, где собирается моча, оттекающая из чашечек) соединяется с мочеточником.

Когда показана лапароскопическая пластика ЛМС?

Пластика проводится при обструкции (от лат. obstructio — препятствие) лоханочно-мочеточникового сегмента. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента характеризуется функционально значимым нарушением оттока мочи, причиной которой могут служить либо внутреннее, либо наружное сдавление области, где лоханка почки переходит в мочеточник.

Внешние причины гидронефроза

(т.е. исходящие не из мочеточника)

Наиболее частая причина — аномальные сосуды кровоснабжающие нижний полюс почки (аномалия проявляется как в количестве, так и в локализации добавочных сосудов) плотно прилегающие к области лоханочно-мочеточникового сегмента. Постоянное соприкосновение сосуда с мочеточником вследствие их пульсации приводит к образованию рубцовой ткани в лоханочно-мочеточниковом сегменте, которая, сужая его просвет, приводит к обструкции и гидронефрозу.

Внутренние причины гидронефроза

• врожденные (врожденное сужение или спайки ЛМС);
• приобретенные стриктуры ЛМС (травматические, после манипуляций на мочеточнике (уретероскопия, стентирование мочеточника), постлучевые (после лучевого лечение в области ЛМС), туберкулезное поражение, и т.д.)
• опухоли мочеточника (в большинстве случаев доброкачественные, при злокачественных опухолях мочеточника объем операции в разы превышает объемы лечения доброкачественных опухолей).

Противопоказания к лапароскопической пластике ЛМС

Общие противопоказания ко всем лапароскопическим операциям:

• нарушении работы свертывающей системы крови;
• инфекционные заболевания;
• поздние сроки беременности;
• острая глаукома (повышение внутриглазного давления).

Как подготовиться к операции?

Перед операцией вас проконсультируют несколько специалистов – уролог, терапевт, анестезиолог, а также другие врачи, если это необходимо. Лечащий врач в индивидуальном порядке даст рекомендации, которым вы должный строго следовать перед операцией.

Обязательно нужно сообщить об аллергиях на препараты, а также о том, какие вы принимаете лекарства, во избежание осложнений во время операции (особенно это касается препаратов разжижающих кровь, которые могут вызвать серьезное кровотечение как во время операции, так и после нее).

Перед операцией проводят тщательную подготовку кишечника и назначают антимикробные препараты широкого спектра действия для предотвращения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Как проводится лапароскопическая пластика гидронефроза?

Операция проводится под общим наркозом (происходит погружение в сон на время всей операции). Доступ к почке и мочеточнику осуществляется при помощи 3 маленьких отверстий около 0,5-1 см. на передней брюшной стенке.

Пациента укладывают в положение на боку, противоположном стороне поражения. Создается пневмоперитонеум (брюшная полость заполняется углекислым газом) с помощью иглы Вереша через небольшое отверстие в околопупочной области.

Первой в брюшную полость вводится лапароскоп (камера), а затем уже инструменты под контролем лапароскопа, для того чтобы не травмировать соседние органы. Всего будет введено 3-4 инструмента, включая лапароскоп.

Далее начинается процесс выделения почки, ее лоханки и мочеточника. После этого производится пластика одним из известных методов (по Андерсену-Хайнсу, Кальпа-де Вирда, Фенгера и т.д.).

При выполнении пластики по Андерсену-Хайнсу (наиболее распространенная операция) отсекают часть мочеточника и лоханки, ниже и выше обструкции, соответственно, далее накладывается анастомоз между ними (т.е. они сшиваются).

Непосредственно перед накладыванием анастомоза в мочеточник вводят катетер-стент, который удаляется через 3 недели после операции. Операцию заканчивают дренированием зоны анастомоза, удаляются инструменты и зашивается кожа.

см. соответствующий клинический пример на нашем сайте: лапароскопическая пластика гидронефроза.

Возможные осложнения во время операции

• кровотечение – кровопотеря при пластике ЛМС невелика и переливание крови прооперированным пациентам практически не требуется;
• инфекция – для предотвращения возникновения инфекционных осложнений перед операцией и после нее вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия, что сводит риск возникновения этого осложнения к минимуму;
• повреждения соседних органов – крайне редко встречающееся осложнение, избежать его помогает в несколько раз увеличенный обзор операционного поля;
• послеоперационная грыжа – также как и повреждения органов встречаются редко в связи с тем, что отверстия после лапароскопических операций имеют маленький размер;
• конверсия (переход в открытую операцию) — встречается при невозможности выполнить лапароскопическое вмешательство из-за спаечного процесса или кровотечения.

Чего ожидать после операции?

После операции пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) под присмотр врача анестезиолога-реаниматолога для контроля жизненно важных функций (контролируется артериальное давление, частота сердечных сокращений, дыхательная функция, количество выделяемой мочи), помимо этого оценивают отделяемое по дренажам (специальным трубкам, введенным в полость раны), температуру, цвет мочи и общее самочувствие больного.

Чаще всего в послеоперационном периоде возникают жалобы на:

• боли в области послеоперационной раны – большинство пациентов ощущают незначительные боли, которые, зачастую, не требуют медикаментозного обезболивания, что отличает их от болей при открытых операций, когда требуется анальгетическая терапия;
• тошноту – чаще всего является следствием введения различных препаратов, необходимых для анестезии;
• наличие уретрального катетера – он необходим для контроля цвета и количества мочи, убирается уже на следующий день после операции.

Катетер-стент удаляется через 3-4 недели после операции.

Что делать в послеоперационном периоде?

В среднем пациент находится в клинике около 3-4 дней после проведенной лапароскопической пластики. Пить и есть разрешают обычно на следующий день после операции, ходить — вечером того же дня. После операции, как и до нее, пациенту вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия.

В первые 2-3 месяца после операции рекомендуется:

• не поднимать предметы весящие более 5 кг;
• не подвергаться тяжелой физической нагрузке.

После операции ваш доктор назначит вам даты консультаций: для удаления швов, удаления катетера-стента, проведения осмотров, сдачи анализов крови и мочи, проведения ультразвукового исследования, компьютерной томографии, по результатам которых будет оцениваться эффективность лечения.

Записаться на консультацию по поводу гидронефроза и лапароскопической пластики гидронефроза можно по телефону, указанному на нашем сайте.

Источник: https://1urolog.ru/services/laparoskopicheskaya-plastika-gidronefroza.html

Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента

Причинами такого заболевания зачастую бывают: нарушения пиелоуретрального сегмента, камни в мочеточнике, чрезмерная подвижность почки (нефроптоз). Поэтому данное оперативное вмешательство осуществляется с целью нормализовать правильный отток мочи из почки. Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента бывает двух видов:

• Резекционная пластика (по методу Андерсона-Хайнса), при которой аномальную часть лоханочно-мочеточникового сегмента высекают, и прокладывают соединение между лоханкой и мочеточником. В случае значительного расширения лоханки почки, лишняя часть ее тканевой основы тоже удаляется с целью снова не допустить нарушение оттока мочи.
• Операция по методу Фенгера проводится путем рассечения лоханочно-мочеточникового сегмента вдоль и сшиванием его в горизонтальном направлении, что в свою очередь, способствует расширению сегмента, соединяющего мочеточник и лоханку.

Процесс проведения операции

Подготовка

Сначала проводится компьютерная томография для определения общего состояния организма больного. Также возможно проведение МРТ. Обязательным является проведение сцинтиграфии почек с целью определения функционирования поврежденной почки и стадии ее патологического отклонения.

Процесс проведения пластики лоханочно-мочеточникового сегмента

Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента – одна из наиболее эффективных операций для лечения нарушений этой части мочевыделительной сферы человека.

Если раньше лапароскопическую пластику делали с помощью одного разреза в боку, то сегодня данная операция проводиться с помощью 3-4 проколов в передней стенке брюшной полости в такой последовательности:

• ввод инструментов в брюшную полость, мобилизация толстой кишки и получение доступа к почке;
• выделение мочеточника и почечной лоханки;
• устанавливание в мочеточник специальной трубки (стента) для гарантирования проходимости сегмента (на несколько недель);
• установка дренажной трубки на один-два дня для того, чтобы убеж в отсутствии мочевой утечки из реконструированного сегмента.

Реабилитационный период

После проведения операции производится сравнивание (по истечению шести недель), также вновь производится сцинтиграфия почек, которая обязательно сравнивается с исследованием до операции. Это делается с целью выявления улучшений в оттоке мочи. Более, чем в 90% случаев, лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента дает отличные результаты и значительные улучшения.

Показания

Операция такого плана показана в случае возникновения функционального препятствия в районе лоханочно-мочеточникового сегмента, что, в свою очередь, приводит к замедлению естественного тока мочи по мочевым путям и расширению почечной лоханки и чашечек.

Противопоказания

Перед проведением операции необходимо проконсультироваться с лечащим врачом для выявления особенностей организма пациента.

Осложнения

Среди неблагоприятных исходов операции можно назвать:

• появление гранул вокруг кетгутовых швов;
• инфекционные процессы;
• повреждение мочеточниковых частей;
• образование грыж.

Цены и клиники

Данная операция проводится только опытным хирургом-урологом. 16 частных клиник Москвы располагают такой услугой.

Цены на хирургическое вмешательство прямо зависят от выбранного пациентом учреждения и количества дополнительных к операции процедур. Чтобы подобрать нужную клинику, вам стоит посмотреть медицинский портал medbooking.com.

С помощью него вы сможете не только ознакомиться с перечнем клиник, но и выбрать наиболее подходящий для вас вариант.

Источник: http://MedBooking.com/services/urolog/plastika-lohanochno-mochetochnikovogo-segmenta

Хирургическая пластика гидронефроза: прогнозы эффективности операции

Гидронефроз – довольно распространенное заболевание, которое проявляется постоянно нарастающим расширением чашечно-лоханочной системы почки (или гораздо реже – сразу обеих) по причине нарушения правильного оттока мочи. В качестве лечения, в большом количестве случаев используется оперативная пластика гидронефроза.

Гидронефроз может возникать как следствие врожденных аномалий развития органов мочевыделительной системы, так и в результате ряда заболеваний, среди которых ведущее место занимает мочекаменная болезнь. Причиной развития гидронефроза могут также стать доброкачественные и злокачественные новообразования, травмы мочевых путей различного характера.

Хирургическая пластика мочевыводящих путей при гидронефрозе, что особенно важно, способна в большинстве случаев предотвратить рецидив заболевания путем устранения основной причины, вызывающей расширение и впоследствии атрофию почечных тканей.

Гидронефроз – грозное заболевание, несущее в себе опасность развития почечной недостаточности, в результате которой при отсутствии своевременно принятых мер в тяжелых случаях может наступить отравление организма продуктами жизнедеятельности.

Как проявляется гидронефроз

Проявления гидронефроза могут быть довольно разнообразными, но врачи-урологи различают три основных симптома, встречающихся чаще остальных:

1. Боль в животе, отдающая порой в область паха или поясницы
2. Наличие в моче примеси крови
3. Увеличение почки, определяемое при пальпации живота.

Боли при этом заболевании могут быть довольно разнообразными. Например, при продвижении конкрементов или при перепадах давления в почке возникают острые, порой нестерпимые боли – колики. Больного могут постоянно сопровождать тупые ощущения в животе и области поясницы, отдающие временами в пах и ногу. Такие боли могут усиливаться при физических нагрузках и затихать во время ночного отдыха.

Мочекровие (гематурия) – следствие раздражения почечных тканей повышенным давлением мочи. Гематурия может быть также и результатом травмирования мочевых путей песком и камнями.

Серьезное увеличение почки в размерах происходит за счет сильного растяжения чашечек и лоханок под воздействием застоя мочи. У людей худощавого телосложения увеличенный орган может самостоятельно ими прощупываться через переднюю стенку живота.

Однако для диагностики заболевания вышеперечисленных симптомов не достаточно. Необходимо пройти полное обследование, которое будет включать в себя комплекс лабораторных анализов и УЗИ (ультразвуковое исследование).

Кроме того, для уточнения параметров функционирования почки проводят внутривенную урографию с помощью введения специального контрастного вещества, которое выявляет на снимках пораженные ткани.

Для анализа почечной функциональности существуют также диагностические методы, использующие изотопы или радионуклиды, наиболее распространенным среди которых является нефросцинтиграфия.

Основные методы лечения заболевания

Урологи отмечают четыре степени развития гидронефроза в зависимости от состояния паренхимы (внутреннего тканевого содержимого) почки:

1. Степень 1 – самая легкая. Функции почки практически не нарушены, паренхима сохранена.
2. Степень 2 – отмечается увеличение почки в размерах до 20%, функции почки снижены до 60%, паренхима незначительно повреждена.
3. Степень 3 – почка увеличена в два раза, ее функции снижены до 20%, значительное повреждение паренхимы.
4. Степень 4 – Почка практически не функционирует, паренхима полностью атрофирована.

На первой стадии заболевания больному, как правило, предлагается консервативное лечение, а вот при последующих стадиях необходима хирургическая операция, а точнее – реконструктивная пластика почки, направленная на восстановление нормальной уродинамики (движения мочи).

Оперативным путем возможно устранение стриктуры анастомозов мочевых путей, после чего восстанавливается нормальный отток мочи. Стриктура – это, говоря попросту, паталогическое сужение каналов, по которым в данном случае движется моча. Под анастомозом подразумевают сообщение или соустье, образовавшееся между полыми пространствами органов, например лоханкой и мочевым каналом.

Пластика лмс почки (лоханочно-мочеточникового сегмента) устраняет стриктуру этого почечного узла, а точнее – места перехода почечной лоханки в мочеточник, позволяя моче беспрепятственно проходить.

Такая пластика, выполняемая традиционным способом путем хирургического раскрытия забрюшинного пространства, является эффективной, но довольно травматичной. Восстановление больного происходит не менее трех, а то и четырех недель.

Если же эту операцию проделывать с помощью лапароскопа, то послеоперационный период в этом случае значительно сокращается.

У детей гидронефроз, как правило, является следствием врожденных патологий, и при раннем выявлении заболевания прогноз наиболее благоприятный. Своевременно сделанная хирургическая пластика почки у детей при гидронефрозе 3 степени позволяет ребенку полностью избавиться от недуга за счет высокой восстановительной способности органа.

В случаях, когда гидронефроз вызван закупоркой просвета мочевыводящих путей крупными конкрементами (камнями), операция направлена на устранение основной причины, вызвавшей недуг, а конкретно на их удаление.

В некоторых случаях может быть принято решение о дроблении камней ультразвуком с последующим выведением наружу образовавшегося песка и мелких осколков. Так или иначе, решение об этом принимает только лечащий врач с учетом всех обстоятельств и показаний.

Следует помнить, что почки при гидронефрозе со временем рискуют превратиться в плохо работающий орган, которому будет не под силу справляться с важнейшей функцией очищения организма от шлаков и токсинов.

Мочеточники могут быть замещены как искусственными протезами (дакроновыми, лавсановыми, тефлоновыми), так и трубками, сформированными из собственных тканей больного, что дает несоизмеримо более высокий результат. Способ проведения операции определяется в зависимости от уровня и протяженности дефекта (стриктуры, опухолевого поражения, травмы и т.п.) мочеточников.

Возможно также с помощью хирургического вмешательства оказать помощь больному с такими аномалиями, как наличие дополнительного сосуда, подходящего к нижнему полюсу почки и зажимающего мочеточник, и расположение нижней полой вены перед мочеточником. Подобные патологии также препятствуют нормальному оттоку мочи, и их своевременное устранение вернет пациенту здоровье и утраченное качество жизни.

Каждый, кто перенес операцию, должен помнить, что после пластики гидронефроза в силу тех или иных обстоятельств возможен рецидив заболевания.

Для предотвращения этого весьма нежелательного сценария больному необходимо не менее пяти лет наблюдаться у специалиста-уролога, находясь на диспансерном учете. Если же у человека осталась всего одна почка, такое наблюдения должно быть пожизненным.

Пациент должен строго придерживаться всех рекомендаций лечащего врача. Для более благоприятной реабилитации рекомендуется санаторно-курортное лечение уже через 4-5 недель после перенесенной операции.

Если для вас прозвучал диагноз «гидронефроз», то не стоит паниковать. Мудрая природа в данном случае позаботилась о нас с вами снабдив органом, способным даже после серьезных гидронефротических трансформаций сохранять серьезный резервный потенциал.

Достаточно только как можно скорее устранить причину, вызывающую этот недуг, опасный еще и тем, что в процессе развития он может усугубиться присоединением инфекции, вызывающей серьезное воспаление – пиелонефрит.

В таком случае, прежде чем оперировать, врачу приходится дополнительно бороться с воспалительным процессом, расходуя на это время и силы больного.

Медики утверждают, что при своевременном квалифицированном лечении прогноз для данного заболевания хороший. В большинстве случаев возможно полное выздоровление. Начиная со второй и при последующих степенях болезни, операция по поводу гидронефроза почки – это единственный путь, который может принести желаемый результат.

Источник: https://dvepochki.ru/nefroz/rekonstruktivnaya-plastika-pochki-pri-gidronefroze

Сайт врача-уролога Искандера Абдуллина | Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента

Впервые лапароскопическую пластику лоханочно-мочеточникового сегмента (пиелопластику) выполнил Шусслер в 1993 г.

В настоящее время лапароскопическая пиелопластика является альтернативой стандартной открытой оперативной методики при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС).

Эффективность эндопиелотомии не превышает 75%. Эндопиелотомия также противопоказана при наличии добавочных сосудов.

Непосредственно перед операцией проводят ретроградную пиелографию для определения положения ЛМС и исключения патологии дистального отдела мочеточника. Лапароскопическая пиелопластика может быть проведена ретроперитонеально и трансперитонеально, с резекцией ЛМС и без.

Показания

Показания к лапароскопической пиелопластике такие же, как для открытой операции — обструкция ЛМС изнутри или снаружи (пересекающие сосуды).

Противопоказания

• Внутрипочечный тип лоханки
• Рецидивная обструкция ЛМС после неудачной пиелопластики может быть относительным противопоказанием, при плотном периуретеральном фиброзе. Вторичные камни не служат противопоказанием к лапароскопической пиелопластике, возможно одномоментная лапароскопическая пиелолитотомия с использованием гибких инструментов.

Трансперитонеальный доступ

Пациента укладывают в 70° латеральное положение, почечный валик поднимают, после чего накладывают пневмоперитонеум с помощью иглы Вереша, введённой в супраумбиликальной или субкостальной области.

Первичный 10 мм порт вводят по среднеключичной линии на расстоянии 5 см выше и латеральнее пупка для обеспечения хорошего обзора.

Вторичные порты вводят на расстоянии четырёх поперечных пальцев от первичного по принципу треугольника.

Разрез производят с помощью крючковидного диссектора в углублении рядом с ободочной кишкой (по белой линии) кверху и книзу.

Ободочную кишку отводят медиально до попадания в поле зрения лоханочно-мочеточникового сегмента и части почечной лоханки. Предпочтительнее использовать 30° оптику для лучшего обзора под разными углами.

Ретракция ободочной кишки может быть произведена через другой порт (конвертируемый от 5 до 10 мм) на уровне эпигастрия.

После мобилизации ЛМС и лоханки на последнюю с использованием прямой иглы накладывают шов-держалку, который выводят наружу через поясничную область. Манёвр стабилизирует лоханку и позволяет избежать частых нежелательных движений инструментом.

Ретроперитонеоскопический доступ

Пациента укладывают в латеральное положение под углом 90°, почечный валик поднимают, первичный порт (для камеры) вводят с помощью открытой техники в почечном углу (латеральнее прямой мышцы спины ниже кончика XII ребра). Делают разрез длиной 1,5 см. Гемостатическим зажимом раздвигают мышцы и люмбодорсальную фасцию. Указательным пальцем, введённым в рану, брюшину сдвигают кпереди, таким образом, увеличивая рабочее пространство.

Затем в потенциальное забрюшинное пространство помещают самодельный баллон и раздувают до требуемого объема (150–600 мл в соответствии с телосложением и возрастом пациента). В качестве альтернативы могут быть использованы коммерчески доступные баллонные троакары.

Порт для камеры фиксируют матрасным швом, по возможности, герметично, чтобы избежать утечку газа. Последующие порты для инструментов вводят под визуальным контролем по оси передней подмышечной линии, один — субкостально, другой — над подвздошным гребнем. Первый ориентир, который обнаруживают, — поясничная мышца.

Диссекция в данном слое быстро приведет к обнаружению мочеточника. Рассекают фасцию Герота, если она препятствует высвобождению ЛМС.

Заранее установленный мочеточниковый стент или проводник облегчают идентификацию мочеточника (гонадные сосуды могут выглядеть как мочеточник). Мобилизуют ЛМС и часть лоханки, которая подлежит резекции.

Пиелопластика без резекции лоханочно-мочеточникового сегмента

Пиелопластику без резекции ЛМС — Y-V пластику или пластику Фенгера — выполнят, если лоханка не очень крупная, а ЛМС короткий (Гайнеке–Микулича). Для пиелотомии и спатуляции мочеточника можно использовать остроконечные ножницы.

Сшивание передней стенки начинают с дистального отдела и проводят с помощью узловых или непрерывных швов 4-0 или 5-0 Викрил или ПДС. При завершении сшивания передней стенки вводят мочеточниковый стент.

Стент вводят антеградно через специально установленный 3 мм порт, если он не был установлен заранее. Затем аналогично сшивают заднюю стенку анастомоза.

Пиелопластика с резекцией лоханочно-мочеточникового сегмента

Пиелопластика с резекцией ЛМС предпочтительнее, если лоханка очень крупная и необходима её резекция, ЛМС очень короткий и длинный и его спатуляция будет затруднительной, и при наличии пересекающего ЛМС сосуд.

После резекции ЛМС с соответствующим участком лоханки мочеточник спатулируют по латеральной поверхности ножницами на протяжении, примерно, 1 см.

Отдельные или непрерывные швы 5-0 из рассасывающегося материала накладывают, начиная от уровня нижнего края спатуляции, и продолжают в краниальном направлении, образуя переднюю губу анастомоза. Затем устанавливают стент и ушивают заднюю стенку.

Пиелотомию ушивают 3-0 или 4-0 викриловым непрерывным укрепленным швом. Окололоханочную дренажную трубку вводят через один из 5 мм портов. После орошения и отсасывания всей скопившейся жидкости порты ушивают викрилом 2-0.

Источник: http://abdullin.org/articles/12

Лапароскопическая пластика при гидронефрозе

Обструкция места перехода почечной лоханки в мочеточник (лоханочно-мочеточникового сегмента) может быть врожденной и приобретенной.  

У некоторых пациентов существует сегмент мочеточника, в котором не развита мышечная оболочка, поэтому моча не продвигается вниз по мочеточнику, что приводит к забросу мочи в почку и развитию гидронефроза.

Гидронефроз может быть причиной болей почек, особенно при увеличении потребления жидкости или злоупотреблении алкоголем, который является мочегонным средством и вызывает дальнейшее растяжение собирательной системы почек.

В других случаях обструкция места перехода почечной лоханки в мочеточник может быть результатом повреждения почечным камнем и/или хирургических вмешательств на почках, а также при наличии добавочного сосуда, который перекрещивает мочеточник.

Существует много методов лечения обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. Лапароскопическая пластика при гидронефрозе позволяет получить лучшие долгосрочные результаты лечения обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента.

В ходе лапароскопической операции удаляют пораженный сегмент лоханочно-мочеточникового соединения, а затем сшивают лоханку и мочеточник таким образом, чтобы сформировать широкий канал для оттока мочи.

Традиционно лапароскопическую пластику при гидронефрозе, как и нефрэктомию и резекцию почки выполняли через большой боковой разрез. Однако, в настоящее время, многие из этих операций могут быть выполнены лапароскопически.

Положение пациента на операционном столе и подготовка аналогичны операциям, что описаны выше. Перед операцией проводят компьютерную томографию, чтобы определить наличие добавочного кровеносного сосуда и определить анатомические особенности организма пациента.

В дополнении к компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии (МРТ) проводят сцинтиграфию почек, которая используется для определения функции пораженной почки и степени ее нарушения. Предоперационную сцинтиграфию почек сравнивают со сцинтиграфией почек после пластики гидронефроза, чтобы выявить степень улучшения оттока мочи.

Как только все троакары введены, и инструменты находятся в брюшной полости, толстую кишку мобилизуют, чтобы осуществить доступ к почке. В большинстве случаев блокады лоханочно-мочеточникового соединения почечная лоханка расширена и ее легко идентифицировать.

Но у пациентов с длительно существующей обструкцией лоханочно-мочеточникового сегмента и у пациентов со стентом в мочеточнике (тонкая пластиковая трубочка, которую вводят между мочеточником и мочевым пузырем, чтобы обойти преграду) могут быть признаки воспаления и, поэтому лапароскопическая пластика гидронефроза у таких пациентов затруднена.

Как только почечная лоханка и мочеточник выделены, уролог должен принять решение какой тип лапароскопической пластики выбрать. Самый частый вариант лапароскопической пластики известен как операция Андерсона-Хайнса или резекционная пластика.

При этом методе лапароскопической пластики пораженный участок лоханочно-мочеточникового соединения полностью иссекают и накладывают анастомоз между мочеточником и почечной лоханкой. Если есть добавочный сосуд, мочеточник помещают выше сосуда, чтобы предотвратить повторную обструкцию.

В редких случаях, если почечная лоханка значительно расширена, то часть лишней ткани удаляют так, чтобы по вновь сформированному лоханочно-мочеточниковому сегменту не нарушался отток мочи. Другой метод лапароскопической пластики гидронефроза называется операцией по Гейнике- Микуличу или по Фенгеру.

При этом лоханочно-мочеточниковый сегмент рассекают в продольном направлении, а затем сшивают горизонтально, таким образом, добиваясь расширения лоханочно-мочеточникового сегмента.

Существуют еще несколько методов лапароскопической пластики гидронефроза, но чаще всего и с хорошими результатами используются методы описанные выше.

После того, как реконструкция лоханочно-мочеточникового сегмента завершена, в мочеточник устанавливают стент, чтобы гарантировать, что восстановленный сегмент останется проходимым и его не повредит рубец во время заживления.

Наконец, большинство урологов часто устанавливают небольшой дренаж на срок от одного до двух дней, чтобы гарантировать отсутствие утечки мочи из восстановленного лоханочно-мочеточникового сегмента. Дренаж обычно удаляют до выписки пациента из больницы.  Стент оставляют в мочеточнике в течение нескольких недель.

Стент удаляют в условиях поликлиники. Катетер в мочевом пузыре находится в течение двух – семи дней для профилактики заброса мочи из мочевого пузыря в восстановленный лоханочно-мочеточниковый сегмент.

Через шесть недель после удаления стента выполняют сцинтиграфию почек, чтобы удостовериться в хорошем оттоке мочи через восстановленный лоханочно-мочеточниковый сегмент.

Современные методы лапароскопической пластики или роботассистированной лапароскопической пластики гидронефроза эффективны в 90% случаев, которые определяются улучшением состояния пациента и улучшением оттока мочи при дополнительных методах визуализации.

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем – не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

Источник: https://03uro.ru/uropedia/laparoscopic-hydronephrosis-plasty

ПИЕЛОПЛАСТИКА: эффективное лечение гидронефроза, стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) — Клиника урологии Первого МГМУ Сеченова

ПИЕЛОПЛАСТИКА: эффективное лечение гидронефроза, стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС)

Лапароскопическая реконструкция мочеточника и лоханки заменила открытую операцию. Новое пособие не имеет кровопотери, не оставляет послеоперационных швов. Срок госпитализации не превышает 4-6 дней.

Показана больным стенозом ЛМС, гидронефрозом до 65 лет.

Абсолютные показания к операции – двусторонний гидронефроз и угроза почечной недостаточности

Лапароскопическая пиелопластика наиболее эффективна при отсутствии значимого расширения чашечек и сохранной функции почки.

От хирургического вмешательства можно воздержаться у больных пожилого возраста в случае нормальной функции второй почки, стабильной функции больной почки, а также – высоких операционно-анестезиологических рисков.

Лапароскопическую пиелопластику в клинике урологии Первого МГМУ выполняют доктора наук с хирургической практикой не менее 20 лет

Наиболее ответственный этап заключается в формировании уретеропиелоанастомоза – правильного соединения лоханки и мочеточника после хирургического удаления суженного участка и расширенной, не способной к сокращению, части лоханки. Для того, чтобы создать герметичное и функциональное соустье между органами, накладывают от 12 до 20 (а иногда и более) швов тонким, как волос, шовным рассасывающимся материалом.

Микрохирургическую точность обеспечивает современная эндоскопическая техника Karl Storz, а также широкоформатная оптика Hopkins II.

Для тока мочи, минуя зону заживления, в верхние мочевые пути устанавливают специальный дренаж. В нашей клинике используют полиуретановые катетеры-стенты датской фирмы СOOK. Они позволяют сформировать упругие и атравматичные завитки для фиксации стента в почке и мочевом пузыре. С таким катетером пациент может вести обычный образ жизни. Дренаж удаляют спустя месяц под местной анестезией.

Вследствие того, что мышцы органов таза расслаблены наркозом и не могут некоторое время обеспечивать отток мочи, непосредственно перед операцией в мочевой пузырь заводят еще один дренаж – простой катетер. Он так же необходим для контроля количества выделяемой мочи.

По завершению операции в зону вмешательства устанавливают третий – страховой дренаж. Через него оттекает раневое отделяемое: слизь и остатки крови.
Страховой дренаж и уретральный катетер удаляют спустя 2-3 суток.

Время операции зависит от индивидуальных анатомических особенностей и состояния верхних мочевых путей пациента. Как правило, лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента занимает около 2 часов. Больной находится под эндотрахеальным наркозом, его дыхательную функцию поддерживает наркозный аппарат.

Лечение сужения ЛМС, гидронефроза цена – гражданам России бесплатно по каналу высокотехнологичной медицинской помощи

По каналу платных медицинских услуг стоимость лечения гидронефроза и сужения ЛМС методом лапароскопической пиелопластики – около 130 тысяч рублей. Это существенно меньше, чем в других российских и зарубежных клиниках.

Источник: http://UrologyPro.ru/vse-operatsii-zolotogo-standarta/laparopieloplastika

Гидронефроз

Гидронефроз(греч.

hydor — вода, nephros — почка) — заболевание почки, обусловленное нарушением проходимости лоханочно-мочеточникового соустья, приводящее к затруднению оттока мочи и расширению чашечно-лоханочной системы почки.

Увеличение внутрилоханочного давления приводит к постепенному сдавливанию паренхимы почки, нарушению в ней циркуляции крови, развитию соединительной ткани с исходом в сморщивание органа и полную потерю его функции.

Гидронефроз примерно в 2 раза чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, и в большинстве случаев носит односторонний характер, хотя у 15% пациентов может быть и двухсторонним.

При нормальных условиях, потокмочи осуществляетсяиз почек вниз по мочеточниками в результате накапливается вмочевом пузыре.

Но, если существует блок (препятствие) на пути тока мочи, нарушается физиологический пассаж мочи в мочевой пузырь, происходит накопление мочи выше препятствия, тем самым происходит переполнение почек и в результате развивается гидронефроз.

Блок (препятствие, обструкция) может быть частичным, позволяя моче течь более медленными темпами и при повышенном давлении.

Что важно знать о гидронефрозе?

1. гидронефроз встречается у женщин в два раза чаще, чем у мужчин
2. гидронефроз может быть одно сторонний или двусторонний
3. при тяжелой степени гидронефроза показано хирургическое вмешательство

Стадии

В течение гидронефроза традиционно принято выделять три стадии, имеющие характерные объективные признаки.

• На I стадии гидронефроза выявляется расширение лоханки почки (пиелоэктазия).
• II стадия гидронефроза характеризуется расширением не только лоханки, но и чашечек почки. На этой стадии начинает страдать ткань почки, начинается ее повреждение и атрофия.
• III стадия – финал развития гидронефроза. Почка полностью атрофируется, перестает функционировать и превращается, по сути, в тонкостенный мешок.

Стадии развития гидронефроза, на примере ситуации, обусловленной наличием дополнительного сосуда в области лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС)

Причины гидронефроза

Гидронефроз может быть врожденным и приобретенным.

Причинами врожденного гидронефроза служат аномалии развития сосудов и/или мочевыводящих путей; врожденная аномалия расположения почечной артерии (или ее ветви), сдавливающей мочеточник; врожденные клапаны и стриктуры мочеточника итд.

Причинами приобретенного гидронефроза являются некоторые урологические заболевания: почечнокаменная болезнь, воспалительные изменения мочевой системы, травматические сужения мочевых путей, опухоли мочевых путей, опухоли предстательной железы, а также опухоли шейки матки, злокачественная инфильтрация забрюшинной клетчатки и клетчатки малого таза, метастазы опухоли в забрюшинные лимфатические узлы, наконец, различные травматические и другие повреждения спинного мозга, ведущие к нарушениям оттока мочи.

Анатомические препятствия разделяют на пять групп:

• находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре;
• расположенные по ходу мочеточника, но вне его просвета;
• вызванные отклонением в положении и ходе мочеточника;
• существующие в просвете самого мочеточника или в полости лоханки;
• располагающиеся в стенке мочеточника или лоханки.

Одной из частых причин гидронефроза является так называемый доба­вочный сосуд, идущий к нижнему полюсу почки и сдавливающий мочеточ­ник в месте отхождения его от лоханки.

Роль добавочного сосуда в развитии гидронефроза выражается как в механическом сдавлении, так и в воздейст­вии его на нервно-мышечный аппарат лоханочно-мочеточникового сегмен­та.

В результате постоянного взаимодавления и вследствие этого воспали­тельной реакции вокруг добавочного сосуда и мочеточника образуются и рубцы, создающие фиксированные перегибы или сдавление лоханочно-мочеточникового сегмента, а на месте давления на мочеточник в нем возникает рубцовая ткань, вызывающая су­жение его просвета. Препятствиями для оттока мочи, находящимися в просвете мочеточника и лоханки, могут быть клапаны и шпоры на их слизистой оболочке, сужение мочеточника, опухоль лоханки и мочеточника, камни, дивертикул.

Симптомы гидронефроза

Заболевание часто протекает бессимптомно и выявляется при случайном обследовании.

Больные, несмотря на наличие у них выраженного гидронефроза, длительное время считают себя здоровыми. Встречаются пациенты, которые в связи с болевым синдромом в пояснице долго лечились по поводу радикулита или пояснично-крестцового остеохондроза.

Клиническая картина гидронефроза отличается разнообразием.

Проявления заболевания значительно варьируют и зависят не только от стадии, но и от причины обструкции (нарушения проходимости) лоханочно-мочеточникового сегмента.

Характерными симптомами являются боли в поясничной области, пальпируемое в подреберье опухолевое образование, изменения со стороны мочи. Следует помнить, что нередко боль является единственным проявлением заболевания

Больные жалуются на боли различного характера в соответствующей поясничной области. Интенсивность их может варьировать в широких пределах: от тупых ноющих до сильных приступообразных по типу почечной колики.

Причиной болей является постепенное повышение внутрилоханочного давления и нарушение микроциркуляции почечной паренхимы. У больных с гидронефрозом, имеющих вторичные камни в полостной системе почки, могут наблюдаться приступы почечной колики, обусловленные обструкцией лоханочно-мочеточникового сегмента камнем.

Для врожденного гидронефроза характерны тупые боли или тяжесть в области почки, что связано с медленным и постепенным расширением лоханки и чашечек.

При вторичных стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента, особенно обусловленных мочекаменной болезнью, боли могут значительно усиливаться и даже приобретать характер почечной колики в результате смещения камня и обтурации им лоханочно-мочеточникового сегмента.

В редких случаях при гидронефрозе может иметь место макрогематурия на фоне резкого повышения внутрилоханочного давления. Присоединение вторичной инфекции может сопровождаться усилением боли, повышением температуры тела с ознобом. Двусторонний гидронефроз ведет к развитию хронической почечной недостаточности с соответствующей клинической симптоматикой.

Возможно повышение температуры тела, которое указывает на присоединение инфекции. Иногда единственным симптомом заболевания является выделение крови с мочой. Примерно у 20% больных выявляется макрогематурия, но значительно чаще бывает микрогематурия. Этот симптом характерен в тех случаях, когда причиной гидронефроза является мочекаменная болезнь: конкременты травмируют стенки мочевых путей.

В конечной стадии заболевания, особенно при двухстороннем гидронефрозе, появляются признаки хронической почечной недостаточности. Уменьшается количество мочи, возникают отеки, анемия, артериальная гипертензия.

Диагностика

При внешнем осмотре и пальпации врач может выявить деформацию и припухлость поясничной области. Гидронефротическая трансформация левой почки выявляется при пальпации в виде объемного образования. При этом необходимо провести дифференциальную диагностику со спленомегалией (увеличением селезенки) и опущением желудка, а также опухолями матки и забрюшинного пространства.

Лабораторные методы диагностики включают в себя общий анализ мочи и крови, различные специальные мочевые пробы – по Ничипоренко, Зимницкому и другие.

Подробно собранный анамнез, характер жалоб больного и данные объективного исследования позволяют заподозрить гидронефротическую трансформацию.

Пальпация почки (ручное обследование) может дать дополнительную информацию при ее больших размерах у лиц астенического телосложения.

В ряде случаев гидронефротическая почкаможет достигать огромных размеров, занимая весь соответствующий фланг живота, а иногда и распространяться на противоположную сторону.

Изменения в анализах мочи при асептическом (отсутствие бактериального воспаления) гидронефрозе отсутствуют. Лейкоцитурия (наличие лейкоцитов в моче) является следствием присоединения вторичной инфекции.

Сонография (ультразвуковое исследование — УЗИ) при гидронефрозе — самый доступный, эффективный и информативный метод исследования.

Благодаря ее широкому распространению, бессимптомно протекающий гидронефроз стал выявляться значительно чаще и на более ранних стадиях своего развития.

Характерными сонографическими признаками гидронефроза являются увеличение размеров почки, разной степени выраженности расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы органа (рис. 2).

Обзорная и экскреторная урография и КТ с контрастированием мочевых путей являются основными методами диагностики гидронефроза, которые позволяют выявить его причину, стадию заболевания и состояние противоположной почки.

Рис. Экскреторная урограмма. Левосторонний гидронефроз (стрелкой отмечена расширенная лоханка левой почки и окружающие ее растянуты чашечки)

Конечная стадия гидронефроза с атрофией (гибелью, сморщиванием) почечной ткани характеризуется отсутствием выделения контрастного вещества на стороне поражения. При вторичном гидронефрозе может быть выявлено вызвавшее его заболевание (тень камня в мочеточнике, опухоль мочеточника и др.).

Определить зону и протяженность сужения мочеточника позволяет мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

Рис. Мультиспиральная КТ с трехмерной реконструкцией. Сужение лоханочно-мочеточникового сегмента справа (1), гидронефротически расширенная лоханка и чашечки (2)

МРТ также позволяет оценить состояние верхних мочевых путей. При исследовании в обычном режиме можно уточнить степень расширения чашечно-лоханочной системы и толщину ее паренхимы (ткани почки, в которой происходит фильтрация мочи). МРТ является высокоинформативным методом, позволяющим оценить функцию почек и получить четкое изображение мочевых путей.

Этот метод исследования позволяет также выявить такую причину гидронефроза, как наличие добавочного сосуда. Аномалия строения сосудов, кровоснабжающих почку – одна из частых причин развития гидронефроза. Если кроме основных сосудов к нижнему сегменту почки подходят «добавочные сосуды», то они могут пережимать мочеточник и быть причиной гидронефроза.

Функциональное состояние почек и верхних мочевых путей можно уточнить с помощью радиоизотопныx исследований (ренография, динамическая и статическая сцинтиграфия, непрямая почечная ангиография), позволяющих оценить какрадиофармпрепарат, предварительно введенный внутривенно, выделяется почками и эвакуируется вниз по мочеточникам.

Можнг также оценить состояние кровоснабжения почки. Чаще применяется динамическая сцинтиграфия. При начальных стадиях гидронефроза, когда функция почки сохранена или незначительно снижена, наблюдается только нарушение выделения радиофармпрепарата.

На запущенной стадии уменьшается количество функционирующей паренхимы – сморщивание почки.

Лечение

Не стоит отчаиваться, если обследование подтвердило гидронефроз почек: лечение, подобранное квалифицированным специалистом, поможет улучшить функцию органа и компенсировать состояние. В каждом случае учитываются причины, степень и темпы развития гидронефроза.

Главная цель лечения – устранение причины заболевания. Лечение гидронефроза преимущественно хирургическое. Исключение составляют те ситуации, когда гидронефроз диагностируется в возрасте 40-60 лет, при этом он является врожденным и не привел к сморщиванию почки.

Выжидательная тактика допустима при начальных стадиях заболевания, когда имеется небольшое расширение лоханки (пиелоэктазия) с нормальным тонусом чашечек. При отсутствии выраженного болевого симптома у таких пациентов может быть принята тактика динамического наблюдения.

Терапия антибиотиками и спазмолитиками является обязательным элементом лечения и направлена на предупреждение и купирование инфекционно-воспалительных осложнений, улучшение функции почки и результатов операции.

В лечении инфицированного гидронефроза важное место занимает антибактериальная терапия под контролем посевов мочи и исследования микрофлоры на чувствительность к антибактериальным препаратам.

Методик оперативного лечения довольно м много и перед нами не стоит задача обсудить их все.

Основной идеей любой операции является иссечение суженного участка и выполнение анастомоза (соустья) между мочеточником и лоханкой, обеспечивающего хорошую проходимость и отток мочи.

Одной из наиболее популярных операций является пластика прилоханочного отдела мочеточника по Хайнсу-Андерсену (Рис.).

Рис. Операция Хайнса-Андерсена.

А. Определение зоны стеноза мочеточника.

Б. Иссечение стеноза, резекция лоханки, рассечение мочеточника вдоль.

В. Формирование лоханочно-мочеточникового анастомоза.

Если эта операция выполняется в ситуации наличия добавочных почечных сосудов, то хирург обычно выполняет анастомоз перед сосудом, для того чтобы минимизировать давление сосуда на мочеточник.Анастомоз выполняется после проведения через мочеточник в почку тоненькой трубки – мочеточникового стента.

Его размер подбирается индивидуально. Стент обеспечивает отток мочи в послеоперационном периоде, когда возникает реактивный отек тканей и позволяет анастомозу сформироваться. Удаляют стент эндоскопически через мочевой пузырь через 4-8 недель.

Это безболезненная и быстрая манипуляция, продолжительность которой редко превышает 2-3 минуты.

Хирургический доступ для выполнения операции выбирается индивидуально в зависимости от технических возможностей медицинского учреждения и навыков хирурга. Открытого доступ подразумевает выполнение разреза кожи длиной около 10-12 см параллельно реберной дуге. Этот доступ является достаточно травматичным.

Последние 10 лет стандартом оперативного лечения гидронефроза является операция из лапароскопического доступа, при котором инструменты проводятся к почке через 3-4 прокола диаметром 8-10 мм. Через один из проколов проводится эндоскопическая камера, обеспечивающая прекрасную визуализацию операционного поля.

Травма окружающих почку тканей при таком доступе минимальна и мы считаем его предпочтительным.

Народные средства лечения при гидронефрозе неэффективны. Только вовремя выполненная операция позволяет предотвратить гибель почки.Через 6 месяцев после операции следует повторить радиоизотопное исследование, результаты которого сравнивают с дооперационными.

Источник: http://www.urocon.ru/pages/gidronefroz